甲氨喋呤联合多药治疗骨肉瘤的毒副反应护理

胡丽群，周爱春，匡唐洪，王翌庆，陈丽娟

（杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009）

大剂量甲胺喋呤（HD－MTX）联合多药治疗骨肉瘤可提高疗效，但同时产生多样的毒副反应，轻者经对症治疗能很快恢复，重者会影响化疗序贯进程而影响化疗效果，严重者可死亡［1］。2007年7月至2010年1月，本院肿瘤科对106例骨肉瘤患者采用HD－MTX联合多药治疗方案，现将其毒副反应的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组106例，男68例，女38例；年龄7～65岁，平均19.3岁，中位年龄17岁；骨肉瘤部位在肱骨上段21例、股骨上段8例、股骨下段52例、胫骨上段25例；Enneking外科分期：ⅡB期89例，ⅢA期17例。

1.2 化疗方案

1.2.1 MTX－MTX－DDP／ADM 方案（甲氨蝶呤－甲氨蝶呤－顺铂／阿霉素） 第1、第8天用MTX，儿童12g／m2，成人8g／m2；第15天用DDP 90～120mg／m2；第17天用ADM 60mg／m2。每隔31d重复1次。本组72例采用此方案。

1.2.2 MTX－IFO－DDP／ADM 方案（甲氨蝶呤－异环磷酰胺－顺铂／阿霉素） 第1天用MTX，儿童12g／m2，成人8g／m2；第8～12天用IFO，1.8～2.0g／m2，美司钠360mg／m2与IFO同时注射，注射后5、8、11、14、17h各注射1次美司钠；第19天用DDP90～120mg／m2；第21天用ADM 60mg／m2。每隔35d重复1次。本组34例采用此方案。

1.3 结果 106例患者共行 MTX－MTXDDP／ADM方案240周期、MTX－IFO－DDP／ADM方案25周期，每例患者至少完成1周期化疗。患者化疗后均出现不同程度的毒副反应，按WHO抗癌药物毒性反应分度LO－IV进行评估［2］，各种毒副反应情况见表1。经治疗和护理，毒副反应症状缓解且完成化疗，无死亡病例。

表1 106例甲氨喋呤联合多药治疗骨肉瘤的毒副反应分布（例）

2 毒副反应护理

2.1 血液性毒性反应 化疗药物可引起骨髓抑制，化疗后细胞数的减少决定于其半衰期的长短，血小板及白细胞半衰期较短，分别为5～7d及6h，因此化疗后细胞数减少易从血常规中反映出来；红细胞半衰期为120d，化疗后干细胞数减少，不易从外周红细胞计数中反映出来。因此，每日复查血常规，观察骨髓抑制程度，给予针对性护理。

2.1.1 白细胞减少患者的护理 嘱Ⅰ度、Ⅱ度白细胞减少患者补充营养，多食补血食物，如红枣、花生、桂圆等；对Ⅲ度白细胞减少患者除补充营养外，按医嘱皮下注射粒细胞－集落刺激因子150 μg及重组人白介素－11针1.5～3mg，同时注意观察有无高热、头痛、呕吐及皮下、黏膜出血；Ⅳ度白细胞减少患者有感染或有高热症状时，在使用粒细胞－集落刺激因子及重组人白介素－11同时联用泰能及氟康唑，并实施保护性隔离［3］。本组106例患者均有不同程度白细胞减少，经治疗及护理3～14d后，白细胞计数恢复至正常范围。

2.1.2 血小板减少患者的护理 本组血小板减少发生时间比白细胞减少略迟，无内出血病例。嘱患者静卧少动，以免跌撞致出血，对Ⅲ～Ⅳ度血小板减少患者按医嘱静脉输注血小板。

2.2 肾脏毒性反应 化疗后由于大量肿瘤细胞在短期内崩解，核酸分解代谢增加，产生大量尿酸，在输尿管内形成结晶，引起肾功能损害，可出现少尿、蛋白尿、血尿和血肌酐、尿素氮升高。对Ⅰ度肾脏毒性反应患者，化疗3d内定时水化及碱化尿液，输给足量液体，每小时输入100ml／m2，保持尿量每日2500ml以上，按医嘱输入5%碳酸氢钠溶液，保持尿液pH＞6.5；每日检查尿常规、尿微蛋白、尿肌酐，注意观察患者的尿量、颜色、性状，及时准确记录24h出入量，如入量已足但尿量少者，按医嘱用利尿剂以加速体内潴留药物的排出，指导患者自我监护，理解补充足够液体及维持足够尿量的重要性；每周监测血肌酐、血尿素氮及血尿酸1次。对Ⅱ度肾脏毒性反应患者，暂停化疗，使用保肾康等药物治疗，直至肾功能恢复后再续行化疗。本组20例Ⅰ度肾脏毒性反应患者化疗结束10d后，血尿、蛋白尿消失；6例Ⅱ度肾脏毒性反应患者予停化疗10d左右后，其中5例血尿、蛋白尿消失，另1例肌酐、尿素氮升高，经对症治疗1个月后恢复。

2.3 消化道毒性反应 大多数化疗药物能引起程度不等的恶心、呕吐、腹泻、胃纳差等消化道反应。出现消化道毒性反应时，嘱患者饮食宜清淡、忌油腻；评价营养及水、电解质平衡状况；呕吐后及时倾倒呕吐物，调整进食时间，少量多餐，对Ⅲ、Ⅳ度呕吐患者按医嘱注射甲氧氯普胺针；给Ⅰ度腹泻患者口服止泻药、Ⅱ度腹泻患者补液；对消化道出血患者予止血和护胃治疗，Ⅱ度出血患者口服异丙肾上腺素止血，指导进温凉半流质。本组106例患者均出现消化道毒性反应，经对症支持治疗，症状缓解，未出现水、电解质失调，腹泻多为轻度，口服止泻药后很快治愈，消化道出血患者很快血止，未出现大量呕血及血便病例。

2.4 肝脏毒性反应 化疗药物引起肝脏毒性反应可以是急性而短暂的肝损害，包括坏死、炎症，也可以是长期用药引起的肝慢性损害，如纤维化、脂肪性变、肉芽肿形成、嗜酸粒细胞浸润等。定期监测血生化，注意总胆红素（TBiL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、γ－谷氨酰转移酶（GGT）的变化，当 ALT升高时，按医嘱用甘利欣护肝及口服护肝中药治疗，指导进优质低蛋白饮食，以尽快恢复肝功能。本组出现肝脏毒性反应6例，经治疗和护理3～6d后ALT及GGT恢复正常范围。

2.5 口腔黏膜毒性反应 口腔黏膜破损是HDMTX化疗常见的副反应。由于化疗药物对细胞的抑制杀伤作用，直接影响细胞的再生及修复，发生口腔溃疡，且细菌易侵入繁殖，加重口腔溃疡甚至继发严重感染［4］。出现口腔黏膜毒性反应时禁食辛辣、坚硬、刺激性食物；每日用碳酸氢钠液或其他漱口液漱口4～6次，每日口腔护理2次，检查口腔黏膜、舌部情况；Ⅱ度及以上口腔黏膜毒性反应患者加用康复新漱口、锡类散外用，口服复合维生素B片及葡萄糖酸锌片治疗；Ⅳ度口腔黏膜毒性反应患者禁食，加强胃肠外营养支持，注重口腔护理。本组68例发生口腔黏膜毒性反应，经漱口及局部药物治疗7～10d后痊愈，其中1例Ⅳ度口腔黏膜炎患者口腔黏膜渗血及张口受限，无法进食1月，同时有Ⅳ度骨髓抑制，经静脉滴注CF针治疗，使MTX血药浓度下降，1月后症状好转。

2.6 心脏毒性反应 以ADM最常见，可引起心肌退行性变和间质水肿，但炎性改变常不明显。定期心电图检查，监测心率，注意节律变化及T波改变；静脉输液时注意调节输液速度，定时询问患者有无胸闷、心悸等不适；Ⅲ～Ⅳ度心脏毒性反应患者暂缓化疗，予倍他乐克口服，并请心内科会诊。本组出现心脏毒性反应患者绝大多数表现为窦性心动过速，经对症治疗后症状缓解。

3 小 结

以HD－MTX为主联合多药治疗骨肉瘤效果较好，但易发生血液性毒性反应、肝肾毒性反应、口腔黏膜毒性反应、消化道毒性反应及心脏毒性反应。因此，化疗期间要加强观察，及时发现联合用药引起的各种毒副反应，并积极予对症措施，以保证化疗顺利完成。

［1］赵国栋.骨肉瘤大剂量化疗致死一例及文献复习［J］.中国骨肿瘤骨病，2008，7（1）：46－49.

［2］陈灏珠.实用内科学［M］.12版.北京：人民卫生出版社，2005：1880.

［3］崔焱.护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2001：202.

［4］卜炜琴.西吡氯氨液含漱联合思密达复合维生素B甘油糊剂外涂治疗化疗致口腔溃疡的效果观察［J］.护理与康复，2009，8（11）：978.