上海市未婚女性重复人工流产状况及其影响因素研究

尹逊丽 左霞云 楼超华 金红梅 余春艳 王子亮

1.复旦大学公共卫生学院(上海，200032);2.上海市计划生育科研所;3.上海市中山医院青浦分院

我国是世界上青少年人口最多的国家，影响青少年生殖健康的主要因素有两大类:一个是青少年非意愿妊娠与人工流产，另一个是生殖道感染。据世界卫生组织(WHO)报道，全球每年约有8千万非意愿妊娠，其中40%的不安全人工流产发生在15～24岁青少年中［1］。他们受社会环境的影响，性行为开放，但由于生殖健康教育的滞后，避孕知识及避孕意识缺乏，可能导致了较高的重复人工流产率。有研究表明，未婚女性重复人工流产率可高达30%以上［2，3］。人工流产次数与其再次人工流产并发症发生率成正比，重复人工流产对未婚青少年女性的危害远高于单次人工流产［4］，同时会对青少年的身心健康造成严重的危害［5］。为了解上海市未婚女性重复流产状况及其影响因素，探讨降低重复人工流产率的方法，开展本次研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象是来上海市3家医院(市级三甲医院，市区和郊区的二级医院)寻求人工流产的未婚女性。医院的选择标准为:常规提供人工流产服务;前来寻求人工流产的未婚女性应有较大的数量;该院相关领导与人员支持研究。研究对象纳入标准:未婚、年龄＜25岁、2010年7～12月在本研究纳入的医院进行人工流产、愿意参与本次调查。

1.2 调查方法

采用以医院为基础的描述性研究，由经过统一培训的调查员进行现场匿名问卷调查。以重复流产(在本次调查之前曾经做过至少1次人工流产定义为重复流产)对象为重复人工流产组，以前无人工流产史的对象做为对照组，比较两组在社会人口学特征、性相关行为等方面的差异，以分析未婚女性重复人工流产的可能影响因素。

1.3 统计学分析

现场审核问卷，以保证其完整性和一致性。资料采用EpiData3.0双遍录入并核对，用SAS 9.1软件进行逻辑检查、数据整理和分析。统计方法包括:统计描述、t检验、χ2检验、两分类logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般人口学特征

本研究共调查合格对象431例，拒绝调查2名，回收有效问卷429份，其中市级三甲医院、市区二级医院、郊区二级医院分别为143、142、144份。调查对象77.28%为外地来沪人员，55.32%来自农村;28.90%为初中及以下学历，40.80%为高中/职高/中专学历，30.30%为大专及以上学历;在职业分布方面以商业服务人员(32.40%)和公司职员(33.10%)居多，无工作(13.29%)、学生(8.39%)、工人 (8.16%)及干部技术人员(4.66%)也占有一定比例。两组在上述的人口学特征方面均无统计学差异。调查对象为21.33±1.76岁，其中重复人工流产组(142例)的年龄为21.87±1.61岁，对照组(287例)为21.07±1.77岁，两组有统计学差异(P＜0.01)。

2.2 重复人工流产情况

调查人群的重复人工流产比例为33.10%。在重复流产对象中，79.29%曾做过一次人工流产(包括手术流产和药物流产)，14.29%曾做过两次，6.43%曾有过≥3次的人工流产史，最多为6次(1例)。重复人工流产者中，第一次人工流产年龄中位数为20岁，最小15岁，有27.66%的对象在20岁之前做了第一次人工流产，分别有51.77%和20.57%的对象在20～21岁和22～24岁做了第一次流产。本次流产距离上次人工流产的最短时间为51d，有11.68%的女性间隔＜6个月，29.20%的女性间隔为6～12个月。此外，14.89%女性上次流产在私人诊所或者民营医院，其中55%出现不良症状。

2.3 性行为相关情况

研究对象首次性行为的年龄为19.59±1.59岁。两组在首次性行为年龄分布、暴露于性生活时间、同居和多性伴行为方面存在统计学差异。见表1。

2.4 过去6个月内采取避孕措施情况

过去6个月内，调查对象避孕频率、避孕措施种类、不采取避孕措施的原因见表2(2例缺失)。由于有21例每次都采取避孕措施，所以对406例纳入未采取避孕措施的主要原因进行分析。84例从未采取避孕措施，仅343例纳入在过去6个月采取了避孕措施的分析。值得注意的是，仅使用过避孕套的86例(25.07%)对象中，坚持每次都用的仅有1例。此外，有11.08%的调查对象仅使用安全期或者体外排精进行避孕。

2.5 本次妊娠原因

62.68%的重复人工流产组和72.82%的对照组对象因未避孕而导致本次妊娠。两组在妊娠原因构成上差异有统计学意义。在使用何种避孕方法失败上无统计学差异。见表3。

表1 两组调查对象性行为情况比较(%)

表2 两组调查对象过去6个月内采取避孕措施情况比较(%)

表3 两组调查对象本次妊娠原因(%)

2.6 重复人工流产影响因素的多元logistic回归分析

以是否是重复人工流产为因变量，根据单因素分析结果和相关专业背景知识进行判断，将暴露于性生活时间、多性伴、避孕频率(哑变量)、目前是否与异性同居、本次妊娠原因、首次性行为年龄等因素作为自变量引入logistic回归方程，用逐步回归法筛选变量(进出模型 α均为0.05)。用 Deviance和Pearson准则进行拟合优度检验，P＞0.05视为模型拟合较好。结果显示:模型有统计学意义，拟合优度较好。其中多性伴、暴露性生活时间长、与异性同居、本次妊娠因避孕失败的女性更容易发生重复人工流产。见表4。

表4 重复人工流产影响因素的多元logistic回归分析

3 讨论

随着社会发展、性观念的开放，未婚性行为、婚前同居日趋增多，未婚重复人工流产率增加已经成为影响未婚女性生殖健康的一个重大公共卫生问题。本研究针对上海市三家不同等级医院的＜25岁未婚人工流产女性开展流行病学调查，结果发现重复人工流产率为33.10%，与2000年在北京、长沙和大连市医院内调查的＜22岁未婚女性重复流产率(33%)［2］和2006年在北京、上海和郑州的27家医院调查到的未婚女性重复流产率(32.1%)［3］接近。研究还发现，重复人工流产女性中第一次人工流产在20岁之前的超过27%，最小年龄仅为15岁，本次流产与上次流产的时间不到6个月的近12%，部分对象甚至到私人诊所寻求流产，有些对象同时合并以上多种高危因素，这些高危人工流产情况给未婚女性的身心健康带来严重危害。

对重复人工流产的影响因素分析结果显示，多性伴、暴露性生活时间长、目前与异性同居、本次避孕失败的未婚女性重复流产率较高。本研究还发现，未婚人工流产女性不使用避孕措施或者使用体外排精、安全期等低效避孕方法的比例较高。这提示降低未婚女性重复人工流产率要以改变青少年不安全性行为方式为出发点。健康相关行为改变理论模式—知信行理论认为改变不安全的性行为，健康教育是一种必要措施。首先要教育青少年提高对避孕重要性的认知，改变他们不使用避孕措施的侥幸心理，增强对意外妊娠风险的认识。其次相关部门应该开展多种形式的避孕知识的宣传教育，正面宣传避孕方法以及使用的优缺点，推荐正确使用高效的避孕方法。此外，上次人工流产选择在民营医院或私人诊所者中有55%出现了不良症状。这就要求相关部门要加大这些机构的监管力度，加强宣传，引导青少年通过正规渠道寻求帮助，同时医院、计生部门也要提高服务的可及性和服务质量。

本次调查未发现首次性行为的意愿性与重复人工流产有相关关系，但有15%的妊娠女性的首次性行为是非自愿的，在访谈中也发现个别对象是首次非意愿性行为而导致意外妊娠。Maharaj和Munthree［6］报道首次性行为非意愿的年轻女性更易于发生非意愿妊娠和性传播疾病。因此在以后的宣传教育中要提高未婚女性对非意愿性行为的认识，加强未婚女性协商技能培训，增强自我保护技能。本研究发现未婚女性人工流产次数多、重复流产率高，带来了严重的生殖健康和社会心理问题。国外经验表明，推广和实施规范化的流产后咨询与教育(PACE)服务是降低重复人工流产率的有效途径。国内研究也发现采用流产后避孕咨询服务能够降低意外妊娠的发生［7］。尽管流产女性希望获得避孕信息的途径主要为医院［8］，但是国内很多医院在提供服务过程中缺少流产后避孕指导和生殖保健咨询服务，多数只针对并发症的治疗而忽视避孕指导，与PACE的服务要求有很大的差距［9］。因此迫切需要在医院内开展优质持续的流产后咨询与教育服务。

1 WHO/RHR.Reproductive health strategy:to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets［EB/OL］.［2011－04－20］.http://whqlibdoc.WHO.int/hq/2004/WHO_RHR_04.8_chi.pdf

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3 程怡民，王潇滟，吕岩红，等.三城市未婚人工流产影响因素研究［J］.中华流行病学杂志，2006，27(8):669～672.

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5 李颖，程怡民，黄娜，等.中国人工流产现状及流产后计划生育服务进展［J］.中国妇幼保健，2005，20(2):243～245.

6 Maharaj P，Munthree C.Coerced first sexual intercourse and selected reproductive health outcomes among young women in KwaZulu－Natal，South Africa［J］.J Biosoc Sci，2007，39:231－244.

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8 赵更力，周敏，陈丽君，等.城市妇女非意愿妊娠的原因及避孕知识态度和行为调查［J］.中国妇幼保健，2006，21(4):522－523.

9 程利南.人工流产后的避孕指导与服务［J］.中国计划生育学杂志，2008，16(2):126－128.