B超引导下球囊与筋膜扩张器建立经皮肾标准通道的效果比较

李超 王庆明 张晋 庞书舰 李珅

经皮肾镜技术是腔内泌尿外科的一个重要组成部分，自报道首例经皮肾镜取石术(PCNL)成功至今，其治疗上尿路结石作用，与体外冲击波碎石(ESWL)及输尿管镜术共同构成了目前主要的治疗方法［1］。其与碎石技术结合，可避免开放性手术损伤大、结石残留率高、手术并发症多及难以重复手术等问题。建立理想的工作通道是PCNL手术成功碎石的先决条件。我们2009年10月至2010年12月分别用球囊及筋膜扩张建立经皮肾通道40例，比较2种不同扩张方式的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择石家庄市第一医院肾及上段输尿管结石患者40例，其中男16例，女24例;年龄14～70岁，平均年龄42岁。患者均行静脉尿路造影(KUB+IVU)、B超了解肾功能及积水程度，并测定结石最大直径。病例选择标准:病史超过6个月，结石直径≥1.5cm。所有患者血肌酐和尿素氮均正常，患肾均有较好功能。其中应用球囊扩张建立标准通道20例(球囊组)，应用筋膜扩张器扩张建立标准通道20例(筋膜扩张器组)，2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗器械 本组患者所用的特殊手术器材为美国巴德公司的肾造瘘球囊套件，包括1根穿刺针，指引导丝，肾造瘘球囊，及peel－away鞘。以及德国Urovision公司的经皮肾穿刺套装，包括1根穿刺针，指引导丝，F8、F10、F12和F16筋膜扩张器，及peel－away鞘，另外并用套叠式金属扩张器。

表1 2组一般资料比较 n=20

1.3 治疗方法 患者取截石位，采用硬膜外麻醉，在膀胱镜下，患侧输尿管插入F5输尿管导管至患肾肾盂，导管远端接0.9%氯化钠溶液持续滴注，制造人工肾积水。然后患者俯卧位，肾区腰部垫高，使腰背成一面或低拱形，使肋间隙增宽。B超定位穿刺:选用3.5 MHz凸阵探头，皮肤穿刺点一般选择在第12肋下或第11肋间，腋后线偏后的位置，尽可能通过肾穹窿建立通道。球囊扩张组:B超定位下，采用G18针穿刺背侧肾盏。穿刺成功后置入导丝，使用肾造瘘球囊扩张，在导丝的引导下将球囊扩张管置入穿刺通道，用0.9%氯化钠溶液充盈球囊扩张管的球囊对穿刺通道进行缓慢扩张至F24，最后再放入peel－away鞘，建立取石通道。筋膜扩张器组:穿刺针进入目标盏内后，撤除针芯，将0.025英寸金属穿刺导丝经刺针送入集合系统，妥善放置导丝后退出穿刺针导丝以依次F8、F10、F12和F16筋膜扩张器扩张至F16并置入peel－away鞘，形成1个F16通道。此时可用输尿管镜检查通道建立无误后再用套叠式金属扩张器进一步扩张，F15金属张器置入peel－away鞘，继续以F18和F21金属扩张，最后放置F24金属镜鞘至肾集合系统内。2组均采用在肾镜下使用Litho Clast Master超声清石系统(EMS公司，瑞士)清除结石。术后复查KUB和B超，观察是否有结石残留，＞5 mm的残留结石被认为结石未取净。

1.4 建立通道时间的计算 (1)使用球囊扩张:从沿导丝开始置入球囊管致扩张结束取出球囊的时间为扩张手术时间。(2)使用筋膜扩张器扩张:从沿导丝开始置入扩张器致扩张结束取出金属扩张器的时间为扩张手术时间。

1.5 出血量计算 由于术中需要大量0.9%氯化钠溶液冲洗，出血量常不能准确测量，采用(1－术后血红蛋白含量/术前血红蛋白含量)×100%来估计出血量。

2 结果

40例均成功建立肾通道，无1例中转开放手术。有2例在建立通道后，因出血、术野不清留置肾造瘘管行二期手术。围手术期无大出血、严重感染、尿外渗、气胸、肠道损伤等严重并发症发生。建立通道时间、术中出血量及残碎结碎比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组建立经皮肾通道的效果比较 n=20

3 讨论

随着微创泌尿外科的飞速发展，经肾镜碎石术成为治疗复杂性肾结石首选手术方法［2］。PCNL不仅具有患创伤小、患者恢复快等优势，而且为患者因结石复发而再次手术治疗留有余地［3，4］。影响PCNL手术疗效关键的步骤是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先决条件。目前国内建立标准通道多采用两步法建立标准通道，这种方法的优点是先建微通道，可以用输尿管镜观察是否成功建立通道，作出适当调整，再进一步扩张，避免较大损伤及出血的发生［5］。缺点在于筋膜扩张器扩张不能在直视下进行，手术步骤较复杂，扩张时深浅不好控制，全凭手感，另外筋膜扩张器扩张是轴向扩张，含有沿轴向的剪切力，对肾组织破坏作用大。应用肾造瘘球囊扩张是建立标准通道的另外一种方法，国外已有应用，国内尚在探索阶段，肾造瘘球囊扩张时是直视下进行，更准确，操作步骤更简单，易于掌握。Safak等［6］认为球囊能一步扩张建立通道，减少手术步骤，减少丢失通道可能，另外采用球囊扩张使穿刺通道实行均匀、缓慢扩张，有效减少了穿刺通道血管损伤和出血，并使得术野相对清晰，有利于提高净石率。Turna等［7］报道在经皮肾镜手术中，鹿角形结石、多通道、糖尿病、巨大结石是增加出血的因素，球囊扩张是减少出血的因素。我们实验结果与国外报道的结果相近。

国内最常用的定位方式为采用B超引导建立工作通道。高新等［8］研究表明B超引导下建立肾通道具有实用、经济的优点，同时在监视过程中可提供积水小盏至皮肤在通道上的距离，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据。本研究发现，B超的优点为对医生辐射损伤小，无须特殊的放射防护，方便术者操作，可提供适时三维立体信息，更有利于提高目标肾盏的命中率;能使穿刺针避开肾内较大的血管及盏间结构，从而有效降低了出血并发症的发生。有研究报道B超引导穿刺及球囊扩张建立通道是经皮肾镜手术成功的关键［9］。肾造瘘球囊扩张建立通道在国内外多通过X线定位下进行，而超声定位尚在摸索阶段，我们应用B超引导下球囊扩张建立标准通道中发现，球囊头在超声下显像清楚，扩张时可见球囊呈“双边影”，可清楚显示扩张过程，说明肾造瘘球囊扩张在B超定位下是完全可行的。但应用肾造瘘球囊扩张建立通道，要求定位穿刺更加准确，穿刺一定要通过肾盏穹窿部，否则一步扩张造成大出血及肾盏撕裂等并发症，因此要求术者对超声熟练掌握。我们开始应用时尽量选择肾盏稍扩张圆钝的肾盏为穿刺目标，这样球囊在超声下显示明显，扩张相对简单，不容易造成通道丢失及肾盏狭小造成撕裂等并发症，提高手术成功率，待逐渐熟悉球囊应用后再选取较复杂结石。

对于无积水肾结石及复杂结石宜应用两步法建立通道，而对于积水较明显的患者，选用肾造瘘球囊扩张则更加简便、易行、且不增加损伤几率。超声引导下肾造瘘球囊扩张及筋膜扩张器建立标准通道均是安全、有效的，临床医生可根据患者情况及自身习惯选取不同的扩张手段。

1 李逊.经皮肾镜术.临床泌尿外科杂志，1996，11:365.

2 赵红，王炎.超声定位微通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的研究.中国基层医药，2010，17:2116－2117.

3 Castaneda－Zuniga WR，Clayman R，Smith A，et al.Nephrostolithotomy:percutaneous techniques for urinary calculus removal 1982.J Urol，2002，167:849－853.

4 曾少明，常江平，王风.B超引导下经皮肾镜取石术.国外医学泌尿系统分册，2005，25:430－432.

5 李建兴，田溪泉，牛亦农，等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术.中华外科杂志，2006，44:386－388.

6 Safak M，GögüS C，Soygür T.Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneous renal surgery:experience with 95 cases and comparison with the fascial dilator system.Urol Int，2003，71:382－384.

7 Turna B，Nazli O，Demiryoguran S，et al.Percutaneous nephrolithotomy:variables that influence hemorrhage.Uroloqy，2010，82:32－33.

8 高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石(附102例报告).临床泌尿外科杂志，2003，1:10.

9 De Lisa A，Caddeo G.PCNL:tips and tricks in targeting，puncture and dilation.J Endourol，2010，24:1497－1502.