不同气管插管方式对食管癌及贲门癌术后肺部并发症的影响

檀俊涛 徐红萌 赵爱华 王勇 张少为 李保庆

食管、贲门癌手术是胸外科较为常见的手术，创伤较大，常伴有肺部并发症发生，严重者会危及生命安全。术中合理的呼吸道管理，是减少肺部并发症的重要环节。为加强呼吸道管理，胸科手术已普遍采用双腔支气管插管术。使用支气管插管麻醉，显著改善了开胸手术的手术条件、术中减少对肺部的挤压以减少肺挫伤、间质性肺水肿的出现［1］，降低了肺损伤，有助于减轻开胸手术患者呼吸系统并发症的发生。但是由于患者存在个体差异，双腔气管导管多因插管困难及隔离不佳，在临床应用中失败率较高，故而单腔气管导管在开胸手术中应用仍占一定比例。不同呼吸道管理方式对围术期呼吸系统并发症的影响如何，尚待深入研究。本研究选择食管癌开胸患者，采用不同的气管插管方法，探讨不同术中呼吸管理方式与术后呼吸系统并发症间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008至2010年择期行食管癌、贲门癌切除术患者600例，性别不限，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄34～63岁，体重指数(BMI)20～25 kg/m2，心、肺、肝、肾功能未见异常，无内分泌系统疾病，无水电解质及酸碱平衡紊乱，无贫血、血容量不足，术前肺功能正常或轻度减退(肺活量、最大通气量都大于预计值的70%，时间肺活量第1秒率大于70%［2］)据不同手术部位、术中插单腔管或双腔管分为4组，每组150例:A组:食管癌+双腔管;B组:食管癌+单腔管;C组:贲门癌+双腔管;D组:贲门癌+单腔管。4组患者年龄、BMI、白蛋白、血红蛋白、手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法 入室后，常规监测心电图血氧饱和度(SpO2)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，以芬太尼、异丙酚、罗库溴铵行全麻诱导后插入德国产RUSH左侧双腔支气管插管(L-DLT)或单腔气管插管。L-DLT插入后，以听诊法确定并调整导管的位置至满意。在患者由平卧位变为侧卧位后，再次听诊并确定导管的位置。待手术操作进胸后行单肺通气，使术侧肺萎陷，术中呼吸机辅助呼吸，设定单肺通气量10ml/kg，RR 12～16次/min，PEEP 4cm H2O，气道阻力小于20cm H2O，术中每1小时吸痰1次，每1小时双肺通气1次;单腔管插管者，机械通气参数同上，术中每1小时吸痰胀肺1次。术中用异氟醚、瑞芬太尼维持麻醉，间断给予阿曲库胺维持肌松。

表1 4组患者一般情况比较 n=150，

表1 4组患者一般情况比较 n=150，

项目 A组 B组 C组 D组184±29 158±36 163±34 171±4549 ±6 56±6 57±5 55±9 BMI(kg/m2) 165±9 169±5 167±7 168±8白蛋白(g/L) 35±5 33±6 31±4 31±4血红蛋白(g/L) 126±8 121±10 118±9 123±9手术时间(min)年龄(岁)

1.3 观察指标 肺部感染的发生率;肺不张发生率;转ICU(因肺部并发症引起)率;肺梗塞发生率;纤支镜吸痰率;(急性呼吸窘迫综合征)ARDS发生率。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组间各肺部并发症的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 4组患者术后并发症发生率 n=150，例(%)

3 讨论

开胸手术可引起多种并发症，其中肺部并发症发生率最高，主要包括:肺部感染;肺不张;转ICU;肺梗死;纤支镜吸痰;ARDS，约25%的术后死亡和肺部并发症有关。

肺部并发症的常见原因:(1)呼吸道黏膜受损，导致黏膜分泌物较多，气道净化功能减弱(多见于吸烟患者，且吸烟还可导致免疫功能下降，排痰能力差);(2)术前由于吞咽困难导致营养不良者;(3)术中输液过快、过多;(4)术后由于伤痛而不愿咳痰或无力咳痰的患者;(5)术后未及时进行床上、床下活动，且年老者易致深静脉血栓形成而致肺栓塞;(6)全麻可改变支气管分泌及排除机制，导致粘膜上皮清除能力减弱，叹气反射消失;(7)术后早期鼻胃管引流不畅(如患者尚未恢复咳嗽反射时，逆流的血性胃液易被误吸);(8)手术过程中对肺组织的损伤、肺功能的干扰是影响手术后肺功能恢复的重要原因，诸如徒手挤压、揉捏与挡肺器长时强制压缩肺组织，麻醉中气道内压力阶差的改变、拮抗，必然对肺组织功能及其表面活性物质产生不同程度的负面影响。加之全身麻醉后引起的气道黏膜纤维的倒伏、破坏，开胸术后肺组织顺应性下降，疼痛等因素对气道分泌物的排出，肺功能的恢复等生理功能效应都会产生不利影响。徐俊等［3］认为术中减少肺部并发症的处理措施:麻醉采用双腔管插管，术间分别通气可改善肺的顺应性，及较长时间的接触高浓度氧，防止肺实质的破坏，从而使氧分压维持在一个适当水平。术中保护肺组织，避免过度牵拉、挤压。虽然同单腔气管插管相比，双腔支气管插管有其极为明显的优越性，但是目前，国内一部分医院的食管及贲门手术仍采用单腔气管插管，其原因主要是该操作简便、成功率高、术中低氧血症发生率低，且由于其管腔较粗，术中易于呼吸道管理及麻醉技术水平受限等。本结果显示，手术中采用双腔气管插管或单腔气管插管，对最终肺部并发症的发生并无影响。这可能与双腔气管插管单肺通气期间氧合降低、肺脏缺血缺氧再灌注损伤比单腔气管插管时程度高有关。因此，选择双腔气管插管或单腔气管插管，应决定于手术麻醉条件、技术熟练程度等因素。

综上所述，不同气管插管方式对食管癌及贲门癌术后肺部并发症的影响无明显差别。

1 李国仁，戴建华.肺保护袋的临床应用体会.实用癌症杂志，1997，12:227.

2 吴珏，李杏芳主编.实用麻醉学.第1版.上海:上海科学技术出版社，1978.25.

3 徐俊，林建雄.食管贲门癌合并肺功能异常患者的围手术期处理.海南医学，2006，17:40-41.