经椎旁肌间隙入路伤椎固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折

顾海潮 唐镇江 叶国裕 黄信源

我科自2008年1月至2011年5月，采用经椎旁肌间隙入路伤椎椎弓根内固定系统治疗无神经症状的胸腰椎性骨折28例，获得了良好近期及远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者28例，所有患者均无神经损伤表现，Frankle分级为E级，均行正侧位X片、CT、MRI检查。其中男16，女12例，年龄为21～58岁，平均33.6岁。骨折部位:T117例，T125例，L110例，L26例，致伤原因:坠落伤15，车祸伤10例，压砸伤3例。当然同时还需满足以下条件:1、单节段骨折脱位;2、骨折类型为单纯屈曲压缩型;3、压缩型骨折中，椎体压缩≤50%;4、没有明显后柱损伤的骨折且椎管占位小于1/3;5、载荷评分≤4分。

1.2 手术方法 均在伤后3～13 d内手术，手术时间:80～120 min，平均100 min;术中出血量:150～350 ml所有患者均全麻气管插管，俯卧位，腹部悬空，术前C形臂X线定位，精确选择切口部位，以减少切口长度，取后正中切口，依次切开皮肤，皮下组织，直至胸腰背筋膜层，向一侧牵开皮肤筋膜，沿棘突旁开约2～3 cm处向下可触及椎体的横突及小关节突，从内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙钝性分开进入直达关节突。显露椎弓根进针点后置入导针定位，C臂机透视定位准确后同上组同样方法置入椎弓根螺钉5～6钉三椎体固定，根据术前CT及术中确认伤椎椎弓根的情况，决定经单侧或双侧置钉，置钉于椎弓根完整侧，根据伤椎损伤情况，伤椎置钉时，适当增大横向角，以避开打入椎体骨折的部位。根据伤椎处位置及生理弧度，棒预弯，装棒后，作伤椎及上下椎的适度撑开，然后拧紧顶帽。X线透视，观察螺钉的位置及长度，椎体复位及脊柱生理弧度的恢复情况，未行伤椎植骨。

1.3 术后处理 术后给予预防感染、利尿脱水及应用激素等治疗，根据引流量，切口引流管于24～48 h拔除，14 d切口拆线。术后麻醉完全清醒后即开始双下肢的被动或主动活动，术后第2～3天即采用五点支撑法行腰背肌功能锻炼，2～4周后在胸腰支具的保护下站立或行走。

2 结果

术后均无神经症状加重，切口无感染。所有伤椎置钉均完成，术中末出现椎弓根骨折或螺钉松动不稳现象。所有病例未做椎板减压及植骨，28例患者术后均获得随访，时间7～19个月，平均14个月，随访结果满意。通过术后早期与最后随访X线片比较，28例均获得随访，均未发现椎体后凸现象，术后椎体Cobb角5°～16°，平均6°，椎体前缘高度恢复至84% ～99%，平均92%，椎管占位0% ～11%，平均5.6%。于术后12～19个月取出内固定，末次随访时:Cobb角0°～15°，平均6.7°;椎体前缘高度恢复至82% ～99%，平均92.3%;椎管骨块占位0% ～11%，平均5.5%。术前Cobb角、椎体前缘高度及椎管内骨块占位情况与术后相比差异有统计学意义(P＜0.05)，术后与末次随访时差异无统计学意义。25例内固定无断裂或明显松动，3例取钉手术时发现钉帽松动，无1例出现迟发型神经损伤和顽固性腰背部疼痛。患者术后均能胜任日常工作与正常生活。

3 讨论

对无神经损伤的胸腰椎性骨折，以往多采用非手术疗法，现阶段多数医者往往采用手术治疗，手术治疗的目的是重建脊柱的解剖和生物力学稳定性，防止继发病变的出现及早期功能活动。手术治疗可以恢复椎体高度、纠正成角畸形、恢复椎管容积、防止继发性神经损伤及重建脊柱稳定性［1］。

传统脊柱旁入路需剥离椎旁肌间隙肌肉来暴露手术区域，容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，造成椎旁肌的失神经支配萎缩和缺血性萎缩，从而引起术后慢性腰背痛和肌无力［2］，手术时间长、术中失血较多;最重要的是从椎板剥离的骶棘肌术后通过瘢痕与椎板愈合，破坏了其正常的生理特性，成为部分患者术后残留长期腰背部疼痛的原因之一，影响了手术疗效。同时，对椎旁肌间隙组织的破坏也影响骨折区域的血液供应和邻近节段的正常生理功能，增加邻近节段退变的发生率。我们采用的旁肌间隙入路，所有显露过程均在肌肉间隙内完成，在完整保留后方韧带复合体的同时，达到常规后正中入路通过切除后方韧带复合体所能达到的椎体复位和Cobb角纠正的效果，准确定位多裂肌和最长肌间隙，间隙下便是椎体的上下关节突，注意保护位于椎体横突附近的多裂肌的神经运动支，尽量不切开和破坏小关节突的关节囊，以避免关节失稳和退变，钝性分离后，可清楚显露椎弓根进针点，可以达小关节外侧，显露腰椎峡部，直达椎弓根螺钉的进针点，直视下完成内固定操作，适用于简单胸腰椎骨折病例。且术后不影响腰背部肌肉功能，可早期功能锻炼，术后疼痛缓解较快，肌肉功能恢复早，能明显减少术中出血。但是由于经椎旁肌间隙入路减压不能切除部分椎板，对椎管的显露有限，只能用于无神经损伤症状的患者，对于于椎管狭窄超过1/3、后方结构损伤严重者或伴有脱位、旋转等畸形而较难复位参考者应为椎旁肌间隙入路的禁忌证。

经后方4钉两椎体(跨伤椎)固定入路术是目前治疗后路大部分胸腰椎骨折的传统术式，但由于其跨越伤椎固定，术后存在一定程度的内固定失效及矫正率丢失等风险，椎弓根6钉三椎体固定方式，由于可很好地降低跨伤椎，在骨折脱位中的良好复位效果，其临床应用有增多的趋势［3、4］。生物力学研究表明，椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根基底。Hirano等［5］通过生物力学试验发现:椎弓根提供了至少60%的拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15% ～20%的拔出强度。国内有作者［6］通过对单椎体胸腰椎骨折采用单节段与双节段椎弓根螺钉固定的生物力学比较表明:单节段与双节段固定均能明显提高骨折脊柱的稳定性。因此，对于部分胸腰椎骨折，只要适应证把握得当，采用经伤椎置钉在技术上是可行的［7］，在生物力学方面亦是有效的。经伤椎椎弓根内固定具有多方面的优点:①可通过上下撬动伤椎椎弓根螺钉帮助压缩或的椎体恢复高度。②单节段撑开，复位及椎管间接减压效果好;下撬动与器械的提拉复位共同作用于伤段脊柱，可使前、后纵韧带拉紧，椎聚集，协助骨折复位。术中可见突入椎管的骨块通过此项操作大多复位，仅少数需由后方硬膜前用自制的顶器向腹侧打压复位;③骨折存在椎弓根间距加大，通过伤椎内固定，可以使该间距恢复正常，协助骨折复位;④伤椎内固定后以螺钉为支点，利用连接棒前压、前推而增加器械的提拉作用;⑤内固定跨度，与跨伤椎4钉两椎体固定方式相比，避免了悬挂效应，降低了四边形效应，从而减轻了内固定负荷，较单纯邻椎撑开复位固定更牢靠、稳定，伤椎固定效果更突出，有效地降低了内固定的失败率，减少后期的断钉风险。⑥在无神经损伤胸腰椎骨折的手术中不需行伤椎植骨。

本组病例中，发现25例伤椎椎体高度无明显下降，矢状面角度无变化，4例椎体高度和椎间隙高度丢失小于10%。均未发现椎体后凸现象，25例内固定无断裂或明显松动，3例取钉手术时发现钉帽松动，无一例出现迟发型神经损伤，其中20例无腰背痛，仅5例遗留轻度腰背部酸痛、而无需服药治疗，既使部分椎体前缘高度恢复不甚满意且随访过程中有丢失的病例，亦无腰背部酸痛，考虑可能与切口小、创伤小、软组织损伤小等有关。

经椎旁肌间隙入路伤椎椎弓根内固定系统治疗无神经症状胸腰椎骨折，从现期的手术疗效看，不管是手术时间、术中出血、术后康复还是影象学的变化，都显示出传统手术无可比拟的优势。手术前后我们注重的是尽量减少对脊柱正常解剖结构的破坏，在处理椎旁肌间隙组织和脊柱骨性结构时，我们尽量多的保留了这些组织，椎弓根固定系统重建了脊柱的稳定性并维持了腰椎生理曲度，恢复了脊柱上下连续性和椎间间隙，减少了顽固性腰背痛及神经症状的出现，减少了脊柱后弓畸形加大可能，减少了卧床时间，减少了护理量，为早期康复创造条件［8］。经椎旁肌间隙入路伤椎椎弓根内固定系统治疗无神经症状胸腰椎骨折创伤小、出血少、充分复位、固定坚强、术后恢复快，患者满意度高等，值得推广。

［1］袁文，王新伟，陈德玉.USS椎弓根钉系统治疗下腰椎骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6(11):1229-1231.

［2］张康乐，蔡国平，刘德昌，等.胸腰椎骨折的早期治疗.中华创伤骨科杂志，2003，5(4):338-341.

［3］李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究.中华骨科杂志，2005，25(5):293-296.

［4］曾忠友，黄伟，张建乔，等.椎弓根螺钉系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折.中国脊柱脊髓杂志，2009，19(8):609-613.

［5］Hirano T，Hasegawa K，Takahashi HE，et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability.Spine，1997，22(21):2504-2509.

［6］魏富鑫，刘少喻，赵卫东，等.单节段与双节段椎弓根螺钉固定胸腰椎间椎体骨折的生物力学比较.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(1):46-50.

［7］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture.Spine.2007，32(14):1503-1507.

［8］范洪武，栾尚文，林野.椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折脱位的远期疗效.吉林医学，2008，29(5):385-387.