中国医改任重道远

庄之蝶

2012年7月27日在贵阳举行的“2012生态文明贵阳会议”上，卫生部部长陈竺表示，我国基本医保已覆盖96％的人群，已跨入具有全民医保制度国家行列。而在不久前的7月12日，北京男子廖丹因没钱为患尿毒症妻子治病，私刻医院收费章，被检方以诈骗罪提起公诉；几个月前，求医多年的安徽农妇张艳在欠下30多万元债务之后，在病房的卫生间里了断自己。从2009年开始的新一轮卫生体制改革从“量”上看确实可喜，但在“质”上确实有些名不副实，问题颇多。

中国的医疗卫生体系到底要不要市场化

这个问题早在几年前便在政府与学者中展开过激烈争论，多年过去，争论之声仍不绝于耳。医疗服务的确有特殊之处：一方面，医疗不同于普通商品，医疗服务的供需双方信息是严重不对称的，一般病人缺少医学知识，无所判断自己得了什么病、该吃什么药等等；病人到医院看病只能被动的接受医生的评估与治疗。可以说这种不对称既存在专业知识上的不对称，又存在定价评估上的不对称。在这种情况下，病人没有能力评价医生好坏，自愿选择很难真正“自愿”。这就需要政府或权力机构介入，降低信息不对称带来的病人被“宰”风险。另一方面，医疗又不属于公共物品（在经济学上，公共物品指的是既没有排他性也没有竞争性的物品），因为医生在给某一病人治病时，而另一病人就不能得到及时的医疗服务。所以它不属于公共物品，具有排他性和竞争性，与普通商品有某种共性，需要市场机制的作用。

2012年7月1日，北京友谊医院调整挂号费价格，实行新的医事服务费。普通号42元，副主任医师号60元，主任医师号80元，知名专家号100元。其中，医保报销40元。也就是说，如果挂普通号，医保患者只需自付2元；如果挂不同级别的专家号，分别需要自付20元、40元、60元。结果，普通号需求大增，而专家号出现剩余。

从经济学的角度看，价格决定着资源配置的方向和状况。在过去，普通号5元，知名专家号14元。就性价比来看，专家号显然比普通号更合算。作为理性经济人，患者自然愿意多花几元钱挂个专家号，即使是感冒发烧这种小病。而价格调整后，由于知名专家号比普通号费用高很多，普通号能解决问题的，自然没必要排队去买专家号，因为此时买专家号性价比不大，这就把专家号自然地留给最需要的人，而重病患者对专家号是“刚性需求”。 这种利用价格机制配置资源的方式，使优质资源得到了更合理的配置。

目前中国的医改过度强调政府主导（中国公立医院还占医疗行业90%以上的份额，与美国民办医院占84%的份额正好倒过来），市场机制作用很小。政府医疗政策完全以低收入群体的承受力为导向，包括挂号费、药价等都被管制。虽然政策的出发点是为保护普通病人，但是，这使整个医疗行业定位在低水平，大大抑制医院、医生的积极性，部分医务人员要么靠红包增收，要么靠乱开药、多开药从医药公司拿回扣。

随着中国经济的发展，收入阶层分化加剧，治病费用也今非昔比，医疗组织形式也应该更复杂。因此，医疗行业已经不再是一刀切“市场化”或“公办医疗”这样简单的答案了。友谊医院为我们提供了很好的案例，在满足基本医疗需求方面，政府应突出体现公益性，维持较低价格，保证大多数人能够公平享有资源，不让穷人输在健康起跑线上。而在满足非基本医疗需求方面，则可以借助市场这个无形之手，让有限的资源发挥最大的价值。另外，引入市场机制，放手向私人和机构开放医疗服务，采用针对性强的措施刺激医疗服务供给，还有更良性的社会效应：患者得到了价格更合理、更贴心的医疗服务，满意度会大大提高；医生服务态度好转，医疗行业“门难进、脸难看、病难治”的形象也将有所改变。如此，“医患对立”将得到根本缓解。

美国的医改从肯尼迪政府到奥巴马政府也经历了很长时间的跨度，最终走向了有监管的市场化道路。中国发展营利性私人医院，推行市场化改革，需要一个渐进的过程，虽然这个过程是漫长的，但是相比政府主导的“全民医保”，推行真正的政府监管下的市场改革，利用有形与无形之手的结合，以改变“不得不长期购买劣质医疗服务”现状，效果也许会好得多。

中国的医改要着重从病人的利益出发

中国的医改把大量的时间花在各个部门利益的协调、分配上，这就很可能导致忽视社会大众群体的利益，发改委、卫生、财政、社保是各省医改领导小组中最重要的4个部门。发改委作为牵头部门，这就与卫生厅长期主管医药卫生行业的现状构成了矛盾。卫生厅对于行业状况、基层情况、相关政策等掌握全面，医改无疑会涉及卫生部门的利益。在财政、社保与卫生部门之间也会发生类似的冲突。卫生部门常常希望财政能为卫生投入更多支持，但是财政部门又不得不在一个更大盘子里精打细算。

我们观察会发现，人保部门和卫生部门对城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗的资金统筹和统一管理存在扯皮：新农合是各级卫生部门分管，城镇居民医保和城镇职工医保则是各级人保部门分管，如果这三个保险要合并，就必然涉及到这两个部门之间的合并。因此如何限制部门利益，解决决策机制的瑕疵、问责制度的缺失等问题，保障社会公共利益是我国医改亟需解决的问题。

另外，政府财政的医疗经费开支倾斜方向很难充分体现病患利益。目前中国的财政经费很多直接划拨给公办医院，这必然造成付费方即政府与得到医疗服务的老百姓分离，使医疗受益方不掌握医疗定价权和付费权，而掌握定价权和付费权的又是跟病人关系不大的政府部门。由此带来的结果是：医院为得到更多的经费只顾讨好、贿赂政府官员，而不是去改善医疗服务、满足病人需求，间接导致腐败的滋生。因此，医疗经费应向病患增加倾斜力度，病患根据自己要求对医院做出选择，这样服务好、口碑佳的公立医院不仅不会因为财政支持力度的减少而走下坡路，反而会因为受患者青睐发展得更快。

“空降”的药品降价

2009年10月2日国家发改委发出通知，公布了国家基本药物的零售指导价格。296种、2349个具体的剂型规格品中，45%的药品降价，平均降幅12%。而三年过去了，中国以药养医的状况并未得到根本改变，据统计，目前中国医疗服务收费挂号费为5～14元；住院费：28元/床/天；手术费：阑尾切除术304元，肺癌全肺切除术983元、心脏搭桥术2200元。在病人全部的医疗成本中，真正体现医生价值的医疗服务费比例低于10%，90%由药费、检查费和医疗器械使用费构成。在医院的三大块收入（财政补贴收入、药品收入、医疗服务收入）来源中，财政补贴收入普遍低于10%，医疗服务收费与药品贡献的利润依据各医院情况不同而占据不同比例，但可以肯定的是，药品依然是医院最为重要的利润来源。现有的医疗服务所能产生的利润并不高，而且还是建立在严重压低医生正常劳动收入的基础之上。这种情形造成的后果是：一方面，普通医生的医事服务费较低，“治病的不如算命的”，最终导致“红包现象”严重；另一方面，对老百姓来说，因药价过高，很容易因病返贫。

观察可以发现，以往发改委公布的“被降价”药品，许多在市场上都很快会遇到“买不到”的现象，基本药物目录中都会减少一些药品，称之为“降价死”。随后新药层出不穷，价格也是一路蹿高，药品降价也最终成为“空降”。现在的情况是药品流通秩序混乱，导致药价贵；公立医院“以药补医”，导致过度检查和用药。可以这样说，降低病人医疗费用的关键就在于看大病的医院能否把药价真正降下来。

“医保覆盖”范围存空白

早在2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 》便提出加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。目前中国的医保覆盖面虽然已超过96%，看似完成了意见的要求，但“医保要你交，重病难报销”的情况仍频频发生，前文提到的廖丹及张艳事件便是鲜明的案例。

2010年，人社部曾明确表示，“对自愿选择参加城镇居民医保的灵活就业人员和农民工，各地不得以户籍等原因设置参保障碍”。事实上，类似廖丹妻子这样在户籍夹缝中被城市医保遗漏的外来人员、农民工并非少数，而是一个相当庞大的群体。有资料显示，2011年全国农民工总量25278万人，但参加医疗保险的农民工人数为4641万人，这也就是说，在城镇参加医保的农民工实际不足五分之一。虽然，除了城镇医保，农民工在农村原籍还能够参加新农合医保，但由于新农合医保的地域分割、不能互认、统筹层次低以及报销水平不高等原因，对于生活在城市的外来务工人员来说，这样的医保显然不可能起到事实上的救济作用。也就是说我国的医保只是形式上覆盖13亿人群，而实际上，“医保覆盖”范围远没有这么乐观。

“已跨入具有全民医保制度国家行列”听上去很美，但我们不得不承认中国医保体制仍面临巨大的漏洞：“伪市场化”让医疗服务缺乏亮点；大病难覆盖，一旦得病就陷入绝境；城镇与农村医保体系分立等。可以说经过三年的努力，在中国，“全民医保”已经在制度层面实现，但这只是在医改这条长征路上的一小步，未来的路可谓任重道远。