慢性乙型肝炎患者肝组织病理学改变与血小板计数和血清肝纤维化指标的相关性研究*

张建军 吴丽萍 杜瑞清 王建彬 姚展成 于桂琴

肝组织病理学检查是反映肝脏损伤的客观指标，外周血血小板 （PLT）计数和血清Ⅲ型前胶原（Pre collagen-III，PC-III）、Ⅳ型胶原（collagen-IV，CⅣ）、透明质酸（hyaluronic acid，HA）和层粘连蛋白（laminin，LN）是临床常用的检测项目。我们对136例慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者进行肝穿刺活检并对其肝组织病理学变化与以上五项指标进行相关性分析，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料 2006年6月至2010年12月在石家庄市第五医院感染六科住院的慢性乙型肝炎患者136 例，其中男性96 例，女性40 例，年龄15～66岁，平均年龄30.5±11.9岁。诊断符合2000年9月中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的标准[1]，患者无肝穿刺禁忌症[2]。无合并其他病毒感染，排除胆汁淤积性肝炎、药物性及酒精性肝病等。

二、血液和血清学检测 所有患者在肝穿刺前1 天，晨起空腹采集静脉血6ml 送检。采用放射免疫法检测PCⅢ、C-Ⅳ、HA 和LN（试剂由上海海研医学生物技术有限公司提供）；PLT 计数使用美国贝克曼公司Coulter AcT diff 全自动血细胞分析仪检查（正常参考值 100～300×109/L）。

三、肝组织学检查 在彩色超声引导下，采用美国产Bard Magnum 型穿刺枪，16G 活检针行快速肝穿刺活检术，取得肝组织（长度1.5～2.5cm）立即置于10%中性福尔马林液中固定，常规脱水、石蜡包埋、4μm 连续切片，依次进行苏木素-伊红（HE）染色、Masson 染色、嗜银网状纤维染色。在CMIAS 系列-多功能彩色病理图像分析仪读片，镜下至少包括6 个汇管区。病理读片分析由同一位病理医生进行，肝组织病理学炎症分级和纤维化分期参照2000年《病毒性肝炎防治方案》制定的诊断标准[3]。

四、统计学方法 使用SPSS13.0 统计软件包进行分析，计量资料以±s 表示，相关性分析采用Spearman 等级相关，P＜0.05 为有统计学意义。

结果

一、慢性乙型肝炎患者肝组织纤维化分期和炎症分级与血小板计数的关系 经Spearman 等级相关分析显示，肝组织纤维化分期（S1～S4）与血小板计数呈负相关，相关系数r 为-0.370，P 值为0.02（P＜0.05）；肝组织炎症分级（G1～G4）与血小板计数呈负相关，相关系数r 为-0.356，P 值为0.003（P＜0.01），结果见表1。

表1 不同肝组织纤维化分期和炎症分级与患者血小板计数（±s）的比较

表1 不同肝组织纤维化分期和炎症分级与患者血小板计数（±s）的比较

纤维化分期 例数 PLT（×109/L）炎症分级 例数 PLT（×109/L）S1 44 212.7±90.4 G1 44 212.1±90.4 S2 32 171.7±52.5 G2 24 159.3±63.4 S3 34 144.5±59.9 G3 44 162.1±58.9 S4 26 142.9±73.0 G4 24 132.8±66.1

二、慢性乙型肝炎患者肝组织纤维化分期与血清Ⅲ型前胶原（PC-III）、Ⅳ型胶原（CⅣ）、透明质酸（HA）和层粘连蛋白（LN）四项指标的关系 结果显示：肝组织纤维化分期与PC-Ⅲ、C-Ⅳ、HA 均存在明显正相关，相关系数 r 分别为 0.414、0.390、0.419；P 均为 0.000（P＜0.01）。与 LN 存在相关性，相关系数 r 为 0.393，p 值为 0.01（P＜0.05），有统计学意义（表2）。

表2 不同肝组织纤维化分期与患者血清肝纤维化四项指标（±s）的比较

表2 不同肝组织纤维化分期与患者血清肝纤维化四项指标（±s）的比较

纤维化分期 例数 PC-Ⅲ（μg/ml）C-Ⅳ（μg/ml）HA（ng/ml）LN（ng/ml）S1 44 117.6±42.0 66.7±22.4 76.2±47.2 94.7±20.5 S2 32 158.4±109.4 82.4±33.9 218.1±218.5 95.8±19.8 S3 34 174.6±110.6 89.4±31.4 187.1±161.2 110.9±21.9 S4 26 249.2±136.5 112.6±64.7 290.5±159.6 123.6±41.2

三、慢性乙型肝炎患者肝组织炎症分级与血清肝纤维化指标的关系 随着肝组织炎症分级的加重（G1-G4），血清 PC-Ⅲ、C-Ⅳ、HA、LN 均逐渐升高，经Spearman 等级相关分析，结果显示：肝组织炎症分级与上述血清纤维化四项指标之间均存在明显正相关，相关系数 r 分别为 0.426、0.375、0.548、0.343，P 均小于0.05，有统计学意义，结果见表3。

表3 不同肝组织炎症分级与患者血清肝纤维化四项指标（±s）的比较

表3 不同肝组织炎症分级与患者血清肝纤维化四项指标（±s）的比较

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讨论

慢性乙型肝炎可引起肝脏炎症和纤维化，如不及时治疗，部分患者可发展为肝硬化[3]。失代偿期肝硬化预后较差，且易进展为肝细胞癌（HCC）[4，5]，严重威胁患者生命。因此，及早判断CHB 患者肝脏炎症和纤维化程度，选择合理抗病毒治疗方案，减少炎症、坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止失代偿期肝硬化和HCC 的发生，是改善CHB 患者生活质量并延长生存时间的关键。

目前，肝组织病理学诊断是判断肝脏炎症和纤维化的“金标准”。但是肝穿刺活检也有其局限性，如：作为一种侵入性检查，可能会出现并发症，甚至死亡[6]，给患者造成极大痛苦；另外取样误差、不同阅片者产生的偏倚，特别是不宜反复穿刺，难以作为慢性乙型肝炎患者随访观察的指标。因此，寻找有效的、临床常用的血清学指标替代肝活检，以间接判断肝组织病理损伤程度，对慢性肝病的诊断、治疗及预后判断意义重大。

本研究136 例慢性乙型肝炎患者，随着肝组织炎症分级和纤维化分期的加重，PC-Ⅲ、C-Ⅳ、HA、LN 各项指标均逐渐升高，经统计学处理，肝组织炎症分级和纤维化分期与上述指标间均存在明显正相关（P＜0.05）。肝纤维化是机体对各种慢性肝损伤的一种修复反应。研究表明，肝星状细胞（Hepatic stellate cell，HSC）的激活是肝纤维化形成的关键。活化的HSC 产生大量的细胞外基质（Extra cellular matrix，ECM），沉积在肝组织内，形成肝纤维化[7]。LN 在肝纤维化时大量沉积于肝窦内皮细胞间隙，与C-Ⅳ一起沿肝窦壁周围形成基底膜，而HA 由活化的HSC 合成，在血窦内皮细胞降解[8]，其血清水平可以直接反应HSC 细胞的活动程度，并间接反映了肝纤维化的进展状况。

血小板是骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质，是血液有形成分之一。血小板计数为临床血细胞常规检查分析项目之一，反映血小板的生成、破坏与代谢。目前，关于肝纤维化程度与血小板之间的关系尚无确切结论[9，10]。本研究分析了肝组织纤维化分期及炎症分级与血小板计数的关系，发现随着肝纤维化程度及炎症分级的加重，血小板计数减少，统计学分析显示两者与血小板计数之间均存在明显负相关（P＜0.05），与文献报道一致[11，12]。考虑可能原因为：（1）HBV 对骨髓巨核细胞系统有明显的抑制作用，骨髓增生不良导致PLT 减少；（2）随着肝纤维化的增加，门静脉高压加重，PLT 在肿大的脾脏内被截留和破坏增加；（3）或许肝纤维化的进展与肝细胞产生PLT 生成素（TPO）减少有关，从而导致PLT 生成减少。另外，新近有学者研究发现，在血小板减少症的小鼠中，PLT减少本身可加剧肝纤维化的进展[13]。两者的关系及发生机制有待进一步研究。

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