2008—2010年襄阳市第一人民医院住院患者抗菌药物应用分析

王远光，潘 洁(湖北医药学院附属襄阳医院，襄阳市第一人民医院药学部，湖北襄阳 441000)

抗菌药物是目前临床应用最为广泛和重要的药物类别之一，其合理应用日益受到社会和医院的关注。为全面掌握我院抗菌药物的使用情况，进一步加强抗菌药物的使用管理，更好地为临床合理用药提供参考，对我院2008—2010年住院患者用药频度(DDDs)排序前20位的抗菌药物进行统计分析，并调查了联合用药和药敏试验情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我院HIS系统中2008—2010年住院患者抗菌药物的使用数据及2010年我院出院病历1 075份。

1.2 方法

分别统计2008—2010年我院住院患者抗菌药物占全部药品的比例情况，并以DDDs排序列出前20位的药品。以随机抽样法抽取2010年出院病例1 075份，统计联合用药及药敏试验情况，综合分析我院抗菌药物的使用情况。

采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)分析法，多数药物的DDD值以《中华人民共和国药典·临床用药须知》［1］(2005年版)和《新编药物学》［2］(第17版)成人每日常用平均剂量计算出，未被收载的品种以药品说明书为准。对同一品种不同规格、不同厂家的药品，分别计算其总剂量(g)，最后求和得到该品种消耗的总剂量(g)。DDDs=该药年销售总量/该药的DDD值，DDDs可用来衡量药品的用药频度，值越大，说明该药的用药频率越大。

抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)=［抗菌药物消耗量(累计DDD数)/(同期出院患者数×同期患者平均住院天数)］×100。AUD反应了抗菌药使用频度，也就是说，它反映了100个人当中有多少人每日应用1个成人的用药剂量，这个数值越大，表示用药频度或单剂量越高，抗菌药物就使用越多，就会引起抗菌药物使用压力增大，导致细菌耐药增加。

2 结果

2.1 2008—2010年我院住院患者抗菌药物使用比例及AUD

2008—2010年我院住院患者抗菌药物使用比例及AUD见表1。

表1 2008—2010年我院抗菌药物使用比例及AUDTab 1 Proportion of antibiotics used and use density of antibiotics(AUD)during 2008-2010

2.2 2008—2010年我院住院患者使用抗菌药物按DDDs排序前20位的药品

2008—2010年我院住院患者使用抗菌药物按DDDs排序前20位的药品见表2。

2.3 抗菌药物的使用率及联用情况

在抽取的患者病例1 075份中，使用抗菌药物的病例720份，占总抽取病例的67.0%，抗菌药物的使用率与2009年相比有所下降(2009年抗菌药物使用率为71.6%)，与2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动要求的医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%仍有一定的差距;其中:单用占37%、二联用药占21%、多联用药占0.54%。

表2 2008—2010年我院住院患者使用抗菌药物按DDDs排序前20位药品Tab 2 Top 20 antibiotics ranked by DDDs in the inpatients of our hospital during 2008-2010

2.4 微生物标本送检情况

在抽查1 075份病历中，使用抗菌药物病例720份，微生物检验样本送检病例262份，送检率为36.4%，其中外科送检率为19.63%，内科送检率为56.5%。平均送检率高于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动提出的接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的要求。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用比例

3年中我院住院患者抗菌药物使用比例分别为27.46%、26.18%、26.94%，基本保持稳定，高于全国医药经济信息网统计的2010年全国样本医院全身用抗感染药的比例(23.36%)。

3.2 抗菌药物的AUD

2008—2010年我院住院患者抗菌药物的 AUD分别为73.46、71.15、69.11 DDD，逐年有所下降，低于卫生部抗菌药物监测网报道的2005—2007年的85.1、78.6、78.4 DDD，略低于文献报道的76.28 DDD［3］，但与2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动要求的抗菌药物使用强度力争控制在40 DDD以下仍有差距，这与我院外科医生的不良用药习惯有很大关系。Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防性使用抗菌药物时间控制在术前30 min～2 h，Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物时间不超过24 h［4］。而我院手术科室患者术后预防用药一般为3～10 d，个别甚至达14 d。医生基于“保险”或者患者及家属的要求，而延长给药时间，个别患者甚至认为“不打针，住院干嘛”。因为延长了预防、治疗使用抗菌药物的时间，所以抗菌药物的AUD有了较大增加。

3.3 抗菌药物的DDDs

3年中抗菌药物DDDs排序前20位的药品中头孢菌素类分别有10、9、10种，其强大的抗菌效果和良好的安全性，使其成为临床应用抗菌药物的首选。抗菌药物DDDs排序前20位中口服抗菌药物分别有1、2、2种，仅占10%左右，这与能用口服制剂控制的感染尽量不用注射剂的原则是不一致的。3年中抗菌药物DDDs排序前20位中都有价格低廉的青霉素、头孢唑林、甲硝唑注射液，这与“就低不就高”的原则相一致(低指药品的档次与价格)，其中头孢唑林、甲硝唑注射液是围术期预防用药的规定品种，但应注意耐药问题。

3.4 用药中存在的主要问题

3.4.1 无指征和不合理联合使用抗菌药物:(1)例1，普通上呼吸道感染患者口服罗红霉素片、静脉使用阿奇霉素针。二者均为大环内酯类抗菌药物，罗红霉素的抗菌谱与抗菌作用基本上与红霉素相仿，阿奇霉素对于耐红霉素的革兰阳性菌有交叉耐药性，所以二者联合使用没有任何意义。大部分上呼吸道感染是由病毒引起的，抗菌药物对病毒无效，普通上呼吸道感染不需使用抗菌药物。(2)例2，Ⅱ类切口手术预防应用头孢西丁+奥硝唑。头孢西丁为头霉素类，抗菌谱类同于第2代头孢菌素，且对厌氧菌有效，联用奥硝唑不合理。(3)例3，头孢硫脒和克林霉素联用于开放性骨折感染的治疗，二者主要作用于革兰阳性菌，克林霉素在骨组织浓度高，可单独选用克林霉素抗感染。3.4.2 使用抗菌药物时间过长:手术感染的危险期一般不超过24 h，术后应用抗菌药物的目的是将手术部位残留的、已经定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，而在有效抗菌血药浓度的环境中，细菌生存时间很少超过48 h，故对于一般术后48 h未发生感染者，再继续使用抗菌药物已无必要［5］。我院抗菌药物术后用药时间偏长，平均为3～7 d，个别用药时间延长至8～12 d，存在术后使用时间过长的不合理现象。

3.4.3 围术期抗菌药物用药时间选择不适当:《抗菌药物临床应用指导原则》指出，外科手术预防性使用抗菌药物应在术前0.5～2 h内给药，或在麻醉诱导期给药，使手术切口暴露时局部组织和血清中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。而本次调查1 075例出院病例中手术病例227例，其中只有38例患者在麻醉诱导期或术前2 h内给药，占16.74%，大部分为术后首次使用抗菌药物。术后用药已错过了最佳的预防时机，预防效果不如术前用药，因此临床医生要改变长久以来术后预防用药的习惯，加强医师对围术期预防用药时间的认知和实施，加强围术期抗菌药物的合理使用，以达到最佳预防用药的目的。

3.4.4 围术期预防性使用抗菌药物品种的选择不适当:《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)中对围术期预防性使用抗菌药物的品种有明确的规定，主要是第1、2代头孢菌素及头孢曲松或头孢噻肟、甲硝唑等。而这次调查中发现我院围术期预防性使用抗菌药物还有很多非指定的第3代头孢菌素如头孢甲肟、头孢地秦等;还有部分病例选用阿奇霉素作为预防用药，阿奇霉素为快速抑菌剂，并非杀菌剂，而迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以选用阿奇霉素预防用药显然不合适。

3.4.5 Ⅰ类切口手术预防用药比例过大:Ⅰ类切口手术通常不需预防性使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术，但我院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例还是很高，基本为100%，国内其他医院也基本相同［6，7］。2011年全国抗菌药物临床应用整治活动要求Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例不超过30%。

3.4.6 氟喹诺酮类药滥用:预防用药和不合理治疗用药情况都有。如胰腺癌患者，治疗性使用左氧氟沙星0.4 g，21 d;内镜下治疗预防性使用左氧氟沙星等。氟喹诺酮类药的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药作为外科围术期预防用药［8］。

综上所述，我院抗菌药物的使用仍存在一些不合理现象，主要是手术科室预防用药过度和氟喹诺酮类药存在滥用等情况。在2011年全国抗菌药物临床应用整治活动中，我院成立了专项活动领导小组和工作专班，设置了专项活动办公室，经过宣传培训和自查自纠，目前已进入了督导检查阶段。近几个月来，针对我院抗菌药物临床应用中存在的突出问题，制定相关制度、完善管理措施和长效管理机制，已取得初步成效，如Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的比率下降至60%左右，住院患者抗菌药物消耗金额占全部药物消耗金额的百分比由26%左右下降至18%左右。

［1］国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.2005 年版.北京:人民卫生出版社，2005.

［2］陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第17版.北京:人民卫生出版社，2011:69.

［3］杜德才，周书明，沈爱宗，等.医院抗菌药物使用强度分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(6):848.

［4］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［5］中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594.

［6］史天陆，杜德才，孙言才，等.围手术期预防使用抗菌药物合理性探讨［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(12):1152.

［7］李焰青，冯芳梅，李 景.我院2009年Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况分析［J］.中国药物应用与监测，2010，7(4):220.

［8］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.