冠状动脉无保护左主干病变介入治疗的护理

史冬梅 周丽华 殷学梅 陈牧 许艳玲

（江苏省人民医院心血管科，江苏 南京 210029）

左冠状动脉主干狭窄是指冠状动脉粥样硬化病变累及左冠状动脉主干使其管腔狭窄。左主干病变约占冠心病患者的4%～6%，由于左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心跳骤停或心源性休克，因此，无保护左主干狭窄患者的治疗一直为人们所关注[1]。由无保护冠状动脉左主干病变（UPLM）所致的急性冠状动脉综合征患者行急诊PCI治疗，其围术期并发症高于择期PCI患者，但其近中期疗效优于急诊冠状动脉搭桥（CABG）术。目前，很多中心已将PCI作为UPLM病变所致的急性冠状动脉综合征患者的首选治疗[2－3]。我院2008年1月～2010年11月，对48例无保护左主干血管病变患者进行冠状动脉介入治疗，临床效果良好。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者48例，男38例，女10例，年龄35～89岁，平均年龄63.8岁，本组中单纯左主干病变6例，LM加LAD病变23例，合并多支病变患者19例。其中经股动脉行PCI术者39例，经桡动脉穿刺行PCI术者9例。本组患者危险因素资料统计（表1）。

表1 本组患者心脏危险因素

1.2 治疗方法 本组中均经局部麻醉在X线下经桡动脉或股动脉行介入治疗，并成功植入支架。术后4～6h拔除鞘管，继以皮下注射低分子肝素如速必凝或克赛0.4ml，每12h一次，持续3～5d。术后长期服用拜阿司匹林0.1g／d；氯吡格雷75mg／d，至少服用12个月；常规加用他汀类调脂药物，并发高血压、糖尿病的患者在支架术前后均常规服用降血压或降血糖药物治疗。

1.3 结果 本组经过精心的治疗及护理，其中，1例由于严重三支病变，术中出现心源性休克，植入IABP，第2天因急性左心衰，经抢救无效死亡。其余47例患者在严密的监护和观察下及时发现了并发症（表2），经过积极的治疗和护理，均好转出院。

表2 术后主要并发症

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 预见性护理措施 （1）严密的病情观察，术前常规给予扩冠、抗凝、降脂等治疗，在患者没有出现症状或出现轻微症状时，即给予相应处理；（2）嘱患者注意休息，减少探视，避免不良的刺激，并协助生活护理；（3）做好排便的护理，指导患者进食低盐低脂易消化软食，如长期卧床者或老年人因活动少的患者，可适当进行腹部按摩；必要时配合缓泻剂，常用杜密克口服，开塞露通便，防止患者大便用力，发生意外。在本组中有便秘患者6例，均经排便指导及护理得到很好的改善；（4）加强心理护理，及时掌握患者的心理状态，耐心细致地做好解释答疑工作。

2.1.2 完善术前准备 利用口头及书面的方式向病人及家属介绍冠状动脉内支架植入术的目的、方法，及术前术后注意事项，备好术前药品及皮肤准备，并指导患者练习床上排便、排尿及如何有效咳嗽等，系统的术前指导能使病人顺利、愉快地接受手术，并有利于手术后病人的管理，促进术后康复，减少住院天数。

2.2 术后护理

2.2.1 心电监护 左主干PCI术后易发生低血压，可能与术前禁食、造影剂的高渗作用及血管扩张剂应用，还与低血容量、低灌注、血管痉挛或硝酸甘油等药物作用有关[4]。因此，术后应严密观察生命体征，持续心电监护24～48h。并观察有无心律失常、低血压的发生，本组中出现心律失常4例，医嘱给予可达龙先静推150mg后给予1mg／min维持6h，再改以0.5mg／min维持后均在48h内转为窦性心律。本组中出现低血压3例，1例为急性心梗患者术中出现血压下降，予以植入IABP保护治疗，1例由于拔管后出现迷走神经反射导致血压下降；术后均给予扩容、使用血管活性药物等对症治疗，在24h内生命体征均保持稳定；1例严重三支病变患者术中出现心源性休克，予以IABP植入，术后第2天出现急性左心衰，经抢救无效死亡。

2.2.2 穿刺部位的护理 根据患者造影路径指导休息与活动，交待患者注意术侧肢体的制动，并注意观察局部伤口情况，重视病人主诉，本组经股动脉穿刺患者拔除鞘管后行沙袋压迫6h，弹性绷带压迫10h，并平卧位休息。经桡动脉穿刺患者行止血气囊压迫止血，手腕部制动8h。术后4h止血气囊开始放气1～2ml，之后2ml／h，直至将气放完，术后应经常检查穿刺部位有无渗血，观察术侧肢体的温度、感觉及皮肤颜色的变化，指、趾活动度、疼痛及感觉障碍，肢体有无肿胀、血肿等。本组3例经股动脉穿刺患者伤口渗血，其中，1例伴有血肿，1例经桡动脉穿刺伤口渗血，1例经股动脉穿刺患者出现假性动脉瘤，予重新加压包扎后出血渗血停止，血肿无扩大并逐渐吸收，假性动脉瘤消失。

2.2.3 强化抗凝药物治疗 术后急性血栓和亚急性血栓形成一般发生于置入支架后24h～2周内，术后强化抗凝治疗非常重要，尤其是高凝状态患者及植入多个支架患者，临床上常用三联抗凝治疗，口服阿司匹林及氯比格雷，腹部脐周皮下注射低分子肝素钠，每12h一次，持续3～5d。根据植入支架是否是药物涂层支架，确定应用抗凝药的时间，每周查PT 调整剂量，严密观察皮肤黏膜有无青紫等出血倾向。同时应告知患者抗凝药物的重要性及可能出现的不良反应，取得病人的积极配合，本组中1例牙龈出血，1例鼻出血，1例消化道出血，1例血尿，均遵医嘱调整用药后出血停止。

2.2.4 出院指导 遵医嘱用药，术后定期复查血小板聚集试验、血常规、肝功能等生化指标。半年后复查冠脉造影，了解支架内狭窄情况。重视饮食营养的指导，帮助病人认识到科学合理的饮食习惯的重要性；此外，心理指导也不容忽视，指导其保持乐观的心理和精神状态，增强战胜疾病的信心。同时我科还实施了生命网健康教育讲座，并对出院病人建立回访档案，通过健康教育增强病人对心血管疾病的认识和自我保健意识，建立积极健康的生活方式。

3 小结

长期以来一直认为CABG是该病变唯一有效的方法[5]，但对外科手术高危患者如左心功能低下、高龄、既往心脏手术史、肾功能不全、严重肺功能减退等患者，CABG治疗住院期间、术后1年死亡率仍较高[6]，并且CABG术的创伤大，风险性高，病人也不易于接受，而综合本组的观察，首先对于疾病危险因素的控制尤为重要，需做到早发现、早治疗、积极改变不良生活习惯。另外，结合本组PCI治疗效果，考虑选择性支架置入术治疗左主干病变疗效明显，手术前采取预见性的护理措施，保证了介入术的顺利进行，而术后严密的生命体征监测及病情观察，及时有效的对症处理，大大减少了住院期间的并发症。

[1]杨胜利，刘惠亮.冠状动脉左主干病变介入治疗[J].心血管病学进展，2007，28（3）：378.

[2]Hurtado J，Pinar BE，Redondo B，et al.Emergency percutaneous coronary intervention in unprotected left main coronary arteries.Predictors of mortality and impact of cardiogenic shock[J].Rev Esp Cardio，2009，62：1118-1124.

[3]Montalescot G，Brieger D，Eagle KA，et al.Unprotected left main revascularization in patients with acute coronary syndromes[J].J Eur Heart，2009，30：2308-2317.

[4]徐晓春.冠状动脉介入治疗（PCI）术后常见并发症及护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2003，24（9）：1065.

[5]胡新荣，金新新.冠状动脉左主干病变的治疗对策[J].河南科技大学学报，2007，25（9）：188-191.

[6]Ellis SG，Hill CM，Lytle BW.Spectrum of surgical risk for left main coronary stenoses：benchmark for potentially competing percutaneous therapies[J].J Am Heart，1998，135：335-338.