周边360°视网膜激光光凝对硅油取出术后视网膜再次脱离的影响

乔乾库

硅油填充现在已经广泛的应用于眼科视网膜脱离手术中，但是由于硅油眼内长期填充会造成许多严重的并发症，因此在视网膜复位后需要即时、尽早地取出硅油。那么硅油取出手术后最常见的并发症是视网膜的再次脱离。这也引起许多眼科学者的关注，进行了许多尝试，如药物干预、巩膜环扎、重硅油等，但仍然存在许多问题［1］。本研究对于硅油取出术前进行周边360°视网膜激光光凝来预防硅油取出术后视网膜再次脱离，现分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2005年1月～2010年4月行玻璃体切割联合眼内硅油填充术后再行硅油取出的113例（113眼）的临床资料。其中男74例（74眼），女39例（39眼）。随机分为激光光凝组64例和对照组49例。2组患者平均年龄、硅油填充时间比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)（表1）。纳入标准：①周边裂孔性视网膜脱离；②PVRC级以上；排除标准：①黄斑裂孔排除；②糖尿病视网膜病变患者以及其他眼底出血患者排除；③屈光间质浑浊影响周边视网膜激光光凝者排除；④术中不合用巩膜环扎或外加压等。

表1 激光组和对照组的患者一般资料

1.2 方法

患者均行常规三通道闭合式玻璃体切割手术。手术中根据病变情况行膜剥离和（或）膜分割和松解性视网膜切开，完全松解视网膜牵拉后行视网膜复位，巩膜外冷冻和（或）眼内激光光凝封闭视网膜裂孔，玻璃体腔注入硅油填充（黏度1000mm2/s）。手术后患者俯卧位。

硅油取出指征：①眼底情况稳定，视网膜完全复位；②结合巩膜外顶压眼底检查未见明确视网膜裂孔的。激光光凝组患者在硅油取出术前3～4周行360°视网膜激光光凝。对照组未行视网膜激光光凝。选用法国Viridis光太532激光器，光斑直径500μm，能量200～300mW，曝光时间0.1～0.5s，间隔1.0～1.5个光斑直径，激光光凝反应Ⅱ～Ⅲ级（Tso分级法）。全视网膜镜下激光光凝视野最周遍部向后3～4排。硅油自睫状体扁平部切口取出。硅油取出术后随访3～21个月，平均随访(10.6±4.1)个月。视网膜保持复位的标准：①整个视网膜平复；②视网膜前增生膜牵拉导致的无进展的局限性视网膜脱离。观察记录两组患者激光光凝并硅油取出手术后视网膜再次脱离发生率及其原因。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学处理。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，视网膜再次脱离发生率的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

113例患者硅油眼内填充时间10～76周，平均填充时间(21.3±3.2)周。硅油取出手术后视网膜再次脱离者15例，占所有患者的13.3%；其中激光光凝组4例，占6.3%；对照组11例，占22.4%。激光光凝组与对照组视网膜再脱离发生率比较，差异有统计学意义(x2=6.338，P＜0.05)。

15例视网膜再次脱离患者中，4例为激光光凝组，其中2例为下方新裂孔、2例为增生性玻璃体视网膜病变；11例为对照组，其中3例为下方新裂孔产生、2例为原裂孔重新开放、6例为增生性玻璃体视网膜病变（表2）。

表2 激光组和对照组患者视网膜再次脱离原因

3 讨论

硅油取出手术后最主要的并发症是视网膜再次脱离，文献报道硅油取出手术后视网膜再次脱离发生率为2.0%～33.0%［2-3］。本组所有患者视网膜再次脱离发生率为13.3%，激光光凝组为6.3%，对照组为22.4%。两组视网膜再脱离发生率比较，差异有统计学意义。

硅油取出前行周边360°视网膜激光光凝对手术后视网膜再次脱离的影响已经引起眼科学者的关注［2，4-5］。有研究显示，视网膜激光光凝对于手术后视网膜再次脱离发生率存在相关性［5-6］。本组患者中，激光光凝组视网膜再次脱离发生率为6.3%，与对照组视网膜再脱离发生率比较，差异有统计学意义。显示硅油取出手术前行周边360°视网膜激光光凝使术后视网膜再次脱离发生率降低。考虑周边360°视网膜激光光凝因激光加固了周边视网膜，减少了变性区产生新的裂孔或原裂孔重新开放而导致的视网膜再次脱离。

本研究结果显示，硅油取出手术后视网膜再次脱离的原因为：5例为产生新裂孔，2例为原裂孔重新开放，8例为增生性玻璃体视网膜病变。虽然近年来随着显微手术的发展、技术的不断提高，术中激光的使用减少了巩膜外冷冻，术中常规使用曲安奈德使玻璃体后皮质可视化清除更彻底，术中余留曲安奈德对手术后增生反应和眼内炎症的抑制，手术中对增生膜的处理更充分彻底，这些方法都在一定程度上减少了手术后PVR的发生，本组研究中8例为增生性玻璃体视网膜病变，占所有视网膜再次脱离的53.3%，可以看出增生性玻璃体视网膜病变仍为手术后视网膜再次脱离的主要原因。本组患者中激光光凝组增生性玻璃体视网膜病变引起视网膜再次脱离明显少于对照组。但因本组此类患者较少，周边360°视网膜激光光凝是否可以预防增生性玻璃体视网膜病变仍有待研究。

标准硅油的比重比眼内液比重低，对上方视网膜起到了有效的顶压作用，对上方视网膜裂孔和脱离治疗效果明显。本组发生再次视网膜脱离未见上方产生裂孔。但对下方裂孔不能发挥有效的治疗作用，在临床上我们在术后采用俯卧位加强硅油对下方视网膜的顶压，但由于一些患者年龄偏大、身体体质差以及患者对医嘱的自我执行能力差等情况影响硅油填充的效果，致使下方视网膜增殖牵拉，产生新的裂孔以及增生性玻璃体视网膜病变的发生，导致视网膜的再次脱离。本研究激光光凝组仍有2例为视网膜下方产生新的裂孔造成视网膜再次脱离，那么对此是否应该增加激光光凝范围，或者远离下方薄弱区进行激光光凝，有待进一步研究。

［1］于文贞，黎晓新，姜燕荣，等.重硅油眼内填充治疗复杂视网膜脱离的临床观察［J］.中国实用眼科杂志，2007，25（2）:195-197.

［2］Bassat IB，Desatnik H，Alhalel A，et al.Resultsof retinal detachment following silicone oil removal［J］.Retina，2000，20（6）:597-603.

［3］van Meurs JC，Mertens DA，Peperkamp E，et al. Five-year Results of vitrectomy and silicone oil in patients with proliferative vitreoretinopathy［J］.Retina，1993，13（4）:285-289.

［4］Laidlaw DA,Karia N,Bunce C,et al.Is prophylactic 360-degree laser retinopexy protective? Risk factors for retinal redetachment after removal of silicone oil［J］. Ophthalmology，2002，109（1）:153-158.

［5］王光璐，张风，巍文武，等.眼内硅油取出术前激光光凝对防止视网膜脱离复发的效果观察［J］.中华眼底病杂志，1997，13（4）：197-198.

［6］李玉涛，刘淑伟，刘存宁，等.视网膜周边激光光凝对下方裂孔硅油取出后视网膜再脱离的影响［J］.中国实用眼科杂志，2010，28（3）:263-264.