顺式阿曲库铵用于老年患者肌松效应的临床观察

魏栋 郝润中 樊宏

顺式阿曲库铵是一种中时效非去化肌松药，是阿曲库铵的同分异构体，主要通过hofmann途径清除[1]，但无组胺释放效应，临床上用于辅助气管插管和维持肌肉松弛，对心血管系统影响较轻微，但和其它神经肌肉传导阻滞剂一样，术中需要监测神经肌肉功能以满足个体化剂量的要求。本研究通过观察闭环肌松监测给药模式下不同年龄患者的肌松效应，为老年患者使用顺式阿曲库铵提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行择期胃肠道手术患者40例为研究对象，根据年龄分为两组，每组各20例，20～60岁为I组（青年组），年龄65岁及以上为II组（老年组）。排除标准：对其它肌松剂过敏，神经肌肉疾病，肝肾功能异常，严重酸碱失衡，血浆电解质严重紊乱。

1.2 麻醉方法 全麻诱导以异丙酚2mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,待意识消失后顺式阿曲库铵0.15mg/kg,当T1达到最大阻滞时插入气管导管，术中机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PET CO2）在32～40mmHg。术中血气分析，维持pH正常范围。维持手术间室温与患者体温。麻醉维持使用丙泊酚6～8mg/kg·h，根据需要追加舒芬太尼。顺式阿曲库铵采用闭环肌松监测及注射装置输入，维持T1<10%，关腹后根据需要停止输入，不拮抗肌松。当T1达到75%后评价呼吸状态，根据需要术后拔管。

闭环肌松监测：采用闭环肌松药效监测及注射装置（广西威利方舟科技有限公司），测定拇内收肌诱发颤搐反应的变化，对尺神经行四个成串刺激(TOF),频率为2Hz,电流35mA,间隔20s。设定诱导插管剂量为顺式阿曲库铵0.15mg/kg，自动加药条件为T1恢复至10。分别记录起效时间（给药完毕到T1降为0的时间）、维持时间（给药完毕到T1恢复到10的时间）、恢复指数（停止注射泵后肌松恢复过程中T1从25%恢复到75%的时间）和肌松药的平均使用量。

1.3 统计学方法 采用SPSS统计软件对所有数据进行处理,计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学差异。

2 结果

两组患者体重、术中体温与pH值比较差异均无统计学意义，均顺利完成气管插管，见表1。同I组相比，起效时间II组略长(P<0.05)，维持时间II组较长(P<0.05)，两组的恢复指数比较差异无统计学意义。II组平均使用量比较少(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者的基本资料比较

表2 两组肌松检测记录结果比较

3 讨论

顺式阿曲库铵是一种新型中时效的具有喹啉鎓苄酯结构的非去极化骨骼肌松弛剂[2]，在运动终板上与胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用，其代谢产物主要在肝和肾清除，且不具有神经肌肉传导阻滞作用。

老年患者由于肝肾代谢药物能力下降和药物分布容积相应变小，使用肌松药可能与年轻患者有所不同。闻大翔等[3]报道国人顺阿曲库铵ED95为0.056mg/kg，临床诱导插管使用量可用2～3倍ED95剂量。在所有观察组中，我们采用了大约3倍ED95剂量均顺利完成气管插管。但是老年患者使用顺式阿曲库铵的起效时间比青年组要延长并且有显著差异。Sorooshian等[4]比较顺式阿曲库铵在年轻患者和老年患者的药代动力学和药效学,发现由于老年患者生物相平衡时间较长而导致药物起效时间较慢。老年患者的肌松药维持时间比青年患者较长，但两组的恢复指数相比差异并无统计学意义，说明老年人使用顺式阿曲库铵时要减少药物总量，但是神经肌肉的阻滞程度一旦自然恢复，其恢复的速度与使用的剂量无关,老年患者也不受影响。影响非去极化肌松药效能与代谢的因素有很多，比如年龄、体温，如果老年人合并肝肾功能损害，则一些肌松药的消除会受影响，而顺式阿曲库铵采用霍夫曼代谢，消除不受肝肾功能影响，并且本研究中对于所有患者都维持在生理状态下的体温，也排除了低体温的影响。

在麻醉维持中采用了闭环肌松监测和给药装置，它可以通过肌松监测数据所得TOF数值与加药模式相结合，平稳的给药，维持稳定的肌松程度，且可以做到用药具体化。

综上所述，老年人使用顺式阿曲库铵时代谢比较稳定，但与青年人相比起效较慢，维持时间较长，术中尽可能采用TOF监测，尽量做到用药具体化。

[1]Melloni C，Devivo P，Launo C，et al.Cisatracurium versus vecuronium: a comparative,double blind,randomized,multicenter study in adult patients under propofol/fentanyl/N20 anesthesia[J].Minerva Anestesiol，2006,72:299-308.

[2]方建军,郭纪生,姜海燕.顺式阿曲库铵和罗库溴铵的肌松恢复情况比较[J].当代医学,2011,17(8):113-114.

[3]闻大翔,陈锡明,杭燕南,等.国人顺式阿曲库铵的剂量反应测定[J].中华麻醉学杂志,1999,19(7):395-397.

[4]Sorooshian SS，Stafford MA，Eastwood NB，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium in young and elderly adult patients[J].Anesthesiology，1996，84(5)：1083-1091.