康复干预治疗脑卒中后股骨粗隆间骨折的疗效

孙全义 (北京老年医院康复科，北京 100095)

为了预防脑卒中后骨折的患者在术后发生肢体功能障碍，提高患者的整体康复水平，本研究对采用内固定治疗的脑卒中后股骨粗隆间骨折的患者，在围术期实施系统的康复干预，指导患者进行综合的康复功能训练，取得了良好的临床效果。有效预防下肢深静脉血栓形成等并发症。主要方法:保持髋部轻度外展中立位，术后依疼痛情况及引流情况进行大肌群股四头肌、腘绳肌等长收缩，10次/组，每次持续30 s，休息5～10 s后重复，组间休息30 s，3～4组/h，每天不增加疼痛基础上进行200次以上训练〔1〕。同时治疗师辅助下进行髋外展肌等长收缩抗阻训练，训练方案:10次/组，每次持续30 s，休息5～10 s后重复，3～4组/d，训练时保护患肢避免过度外展和内收，防止髋关节脱位。踝泵训练:5 min/组，1组/h，全天应大于600次。以上训练包括健侧肢体同步完成以减少并发症〔2〕。偏瘫患者大多存在内收痉挛和足内翻畸形，均给予手法矫正，并进行保持踝关节活动度训练2次/d。尽早进行坐卧位体位适应，3 d后髋关节置换患者均要求下床患肢无负重活动，保护下进行站立。1 w后即进行1/4体重负重训练，训练患肢膝关节活动度使其尽可能1 w后接近90°，并保持健侧活动度正常。上肢及躯干运动功能训练严格按照偏瘫康复原则进行，以改善全身情况，保持心肺功能，加强患者平衡能力〔3〕。

1.2.2 术后1～4 w康复方案 继续进行踝泵训练，髋部手法保护下进行俯卧位勾腿练习，10次/组，10 s/次，间隔 5 s，10组/d，分2～3次完成。抗阻伸膝训练:10次/组，10 s/次，间隔5 s，6组/d，分2次完成。治疗师可以进行手法辅助训练，协助患者完成动作，增加治疗信心。增加保护下进行站床训练，斜床角度逐渐增加，观察患者血压、心率等体征变化。髋部力

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月至2011年8月在我院接受内固定治疗的脑卒中后股骨粗隆间骨折患者48例，其中男27例，女21例;年龄60～77〔平均(70.54±6.21)〕岁;脑卒中发生时间在1～6个月;其中合并冠心病6例，糖尿病3例，高血压12例;均为低能量损伤，其中在家跌倒35例，在户外跌倒13例;骨折类型为Evans I型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型25例，Ⅳ型7例。按照随机数字表法将48例患者随机分为康复组和对照组，每组24例，两组患者的年龄、性别、并发症及骨折类型均无明显差异，具有可比性(P＞0.05)。对照组患者接受常规的术前护理，而康复组患者进行详细的康复训练指导。

1.2 方法

1.2.1 术后0～7 d康复方案 早期康复介入可减缓和防止制动的副作用，能够有效减少骨钙流失，防止和减缓肌肉萎缩，量有一定恢复时在治疗师的保护下进行双桥运动及在此基础上的力量训练，双手保护好人工髋关节置换部位，严防关节脱位。在做双桥式动作的同时增添患者在双桥姿势基础上做小幅度的臀部上抬、下沉交替运动，动作的强度要进行控制，双桥运动的难度对髋关节置换术后患者有很大的难度，如果疼痛、肿胀较重则稍晚进行〔4～6〕。偏瘫后骨折患者发病大多为Brunnstrom分期Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ期，可能与患者的活动能力部分恢复、平衡能力等较差有关。

1.2.3 术后4～12 w康复方案 ①加强骨盆及腰骶部躯干肌的力量。臀部上抬、下沉的次数取决于患者体力，不能过累;②仰卧伸膝位骨盆向侧方运动:治疗师立于患侧，双手叠加以掌跟抵住髋关节的外侧，让患者骨盆做向外侧方向的阻抗运动，运动过程中臀部不能离开床面，相对下肢生物力线不能超过中线，健侧训练同前。

1.2.4 认知能力训练及心理疏导 经受2次重病打击后，患者精神、心理方面会表现出情绪低落、焦虑、抑郁等负性情绪，对治疗过程配合较差，主要担心恢复效果、并发症、费用等。受脑卒中及其并发症的影响，很多患者存在不同程度的认知功能障碍，认知能力的提高是肢体训练效果的重要积极影响因素〔7〕。

1.2.5 评价指标 (1)髋关节Harris评分:总分100分，其中疼痛44分，功能及功能性活动47分，髋关节畸形4分，髋关节活动范围5分。(2)日常生活能力评分(ADL):采用改良巴氏指数(MBI)评价ADL;(3)运动功能:下肢运动功能评测采用Fugl Meyer运动功能评定(FMA);(4)平衡功能:采用Berg平衡量表(BBS);(5)步行能力评定:测定患者10 m步行所需时间，以及采用限时步行功能检查法，即分别评定患者6 min内步行的距离。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，所得数据以±s表示，采用t检验。

2 结果

2.1 两组干预前后MBI、FMA及BBS评分比较 干预后两组患者的ADL、下肢运动功能及平衡功能较干预前均得到有效改善，且差异具有统计学意义(P＜0.05);但是康复组的临床改善效果明显优于对照组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前后MBI、FMA及BBS评分(x ±s，分，n=24)

2.2 两组患者干预前后Harris评分比较 干预后两组患者的Harris评分较干预前均得到有效改善，且差异具有统计学意义(P＜0.05);但是康复组的临床改善效果明显优于对照组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后Harris评分比较(±s，分，n=24)

表2 两组患者干预前后Harris评分比较(±s，分，n=24)

组别 疼痛 功能及功能性活动 髋关节活动范围康复组干预前16.25±2.05 0 2.85±0.32干预后 44.82±2.531)2) 42.64±3.021)2) 4.52±0.151)2)对照组干预前 16.54±2.13 0 2.81±0.21干预后 40.78±2.421) 39.21±2.651) 3.79±0.141)

2.3 两组干预前后步行能力比较 干预后两组患者的步行能力较干预前均得到有效改善，且差异具有统计学意义(P＜0.05);但是康复组的临床改善效果明显优于对照组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后步行能力比较(x ± s，n=24)

3 讨论

脑卒中导致偏瘫后因平衡能力差、步态不稳、肌力下降、肌张力异常、肢体运动不协调等严重影响患者的运动功能〔8〕;伴有头晕、偏侧忽略、视野改变等症状更易发生跌倒导致骨折，股骨颈及股骨粗隆间骨折发生率相对较高。骨折一旦发生，患者自理能力严重下降甚至丧失，并容易导致长期卧床等并发症〔9〕。在脑卒中偏瘫人群中股骨颈骨折患者数量也明显增加，其发病率较同年龄组高2～4倍，致伤的原因主要是跌倒〔10〕。本研究在股骨颈骨折康复基础上，基于Bobath偏瘫治疗技术的原理及手法的规律，设计了结合脑卒中康复的核心训练方法，对脑卒中患者特殊模式下的运动能力恢复提出独特见解。为了预防脑卒中后骨折患者在术后发生肢体功能障碍，提高患者的整体康复水平，本研究采用内固定治疗脑卒中后股骨粗隆间骨折患者，并在围术期开始对患者实施为期3个月的系统康复干预，指导患者进行综合的康复功能训练，研究结果显示干预后两组患者的日常生活能力评分、下肢运动功能、平衡功能、Harris评分及步行能力均较干预前均得到有效改善，且康复组的改善效果更明显。这表明对脑卒中后股骨粗隆间骨折患者实施早期康复干预，可以有效减少患者的痛苦，促进术后功能恢复，有利于患者的全面康复。

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