右美托咪定对全麻下行妇科腹腔镜手术患者拔管反应的影响

吴树彪，吕志峰，董铁立

(1郑州大学第二附属医院，郑州450014;2河南中医学院第一附属医院)

2011年7～9月，我们观察了右美托咪定(DEX)对全麻下行妇科腹腔镜手术患者拔管反应的影响，探讨其安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行妇科腹腔镜手术(子宫肌瘤切除术或卵巢囊肿切除术)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ期，年龄25～55岁，体质量40～70 kg。排除心血管病史、肺功能障碍、肝肾功能不全、异常出血史、精神病史、服用特殊药物史。所有患者随机分为观察组和对照组各30例，两组一般资料无统计学差异。

1.2 麻醉方法 患者入室后行常规心电监护(ECG、MAP、SpO2)，建立静脉通道，均行左侧桡动脉穿刺测量有创动脉血压。诱导前静脉推注长托宁(盐酸戊乙奎醚注射液)1 mg，诱导用药为咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、顺苯阿曲库铵0.2 mg/kg，插管成功后行机械通气控制呼吸，调节潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～15 次/min，吸呼比(I∶E=1∶2)，根据血气结果使PetCO2维持在35～45 mmHg;麻醉维持5～6 mg/(kg·h)的丙泊酚和 0.4 ～0.8 μg/(kg·min)的瑞芬太尼微泵注射，间断追加顺苯阿曲库铵0.1 mg/kg，使麻醉深度适当，控制血压在基础血压的20%，手术结束30 min前停用麻醉药。观察组单次静脉泵注 DEX 0.6 μg/kg，10 min 注射完毕。对照组于停用全身麻醉药后静脉注射等剂量的生理盐水。当患者出现意识，吞咽、咳嗽反射恢复，自主呼吸规则，能睁眼和完成指令性的动作，潮气量达到7 mL/kg，吸空气时SpO2维持在95%以上，PETCO2不超过45 mmHg，符合上述标准后吸出呼吸道和口腔的分泌物，拔管后返回病房。

1.3 观察项目 观察给药前(T1)、吸痰时(T2)、拔管时(T3)、拔管后 5 min(T4)、10 min(T5)、15 min(T6)的有创平均动脉压(MAP)及HR、脉搏血氧饱和度(SpO2)和麻醉趋势指数(NI)。进行Ramsay镇静评分［1］、呛咳评分(1分为满意，2～3分为不满意)［2］、躁动评分(0～1分为满意，2～3分为不满意)［3］，并观察不良反应(疼痛、低血压、高血压、心动过缓、心动过速、寒战、恶心、呕吐、呼吸抑制)。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料数据以±s表示，组间比较采用重复测量数据方差分析;计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 血液动力学指标、NI及Ramsay镇静评分比较见表1。

2.2 呛咳评分、躁动评分比较 观察组及对照组呛咳评分满意者分别为18例(60%)、5例(17%)，P＜0.05;躁动评分满意者分别为29例(93%)、20例(67%)，P ＜0.05。

2.3 不良反应 观察组发生疼痛1例、低血压1例、高血压3例、心动过缓2例、心动过速2例、寒战1例、恶心呕吐2例、呼吸抑制2例，对照组分别为3、1、9、1、7、1、3、2 例;疼痛、高血压、心动过速发生率明显低于对照组(P均＜0.05)。

表1 两组血液动力学指标、NI及Ramsay镇静评分比较(n=30，±s)

表1 两组血液动力学指标、NI及Ramsay镇静评分比较(n=30，±s)

注:与 T1比较，△P ＜0.05;与对照组比较，*P ＜0.05

组别 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) NI Ramsay镇静评分(分)观察组T1 92.66 ±8.24 80.21 ±5.25 98.88 ±0.46 72.3 ±7.8 1.8 ±0.4 T2 94.28 ±6.65△＊ 83.22 ±5.52△＊ 98.77 ±0.74 89.2 ±6.4* 2.6 ±0.6*T3 97.85 ±6.67△＊ 85.42 ±6.12△＊ 98.65 ±0.65 94.7 ±3.8* 2.8 ±0.7*T4 90.93 ±7.27△＊ 80.98 ±5.33* 98.55 ±1.00 95.2 ±4.1* 2.9 ±0.6*T5 91.16 ±6.75△＊ 80.24 ±4.12* 98.42 ±1.01 96.9 ±2.8* 2.8 ±0.4*T6 87.14 ±6.63△＊ 79.76 ±4.89* 98.02 ±0.89 97.1 ±2.5* 2.7 ±0.5*对照组T1 95.66 ±7.62 79.21 ±6.46 98.46 ±0.54 73.4 ±8.5 1.7 ±0.5 T2 104.48 ±7.73 103.85 ±8.47 95.87 ±0.11 76.4 ±6.1 1.1 ±0.3 T3 106.42 ±6.51 105.63 ±7.51 96.21 ±0.45 89.5 ±6.7 1.2 ±0.4 T4 94.66 ±8.01 88.26 ±7.48 98.32 ±0.88 90.1 ±5.6 1.3 ±0.4 T5 95.41 ±6.54 86.26 ±6.21 98.31 ±0.89 90.8 ±4.3 1.5 ±0.6 T6 90.24 ±5.66 82.74 ±8.83 97.68 ±0.82 91.2 ±6.8 1.6 ±0.5

3 讨论

妇科全麻腹腔镜手术患者围拔管期由于麻醉深度变浅、吸痰及手术后疼痛的机械刺激，可引起交感—肾上腺素系统兴奋，进而导致血中儿茶酚胺分泌增加，患者出现血压升高、HR加快，心脏做功及心肌耗氧量增加，极易导致心脑血管意外发生。以往临床上拔管前使用利多卡因、阿片受体激动药，降压药或小剂量镇静药，甚至“深麻醉”下拔管，这些方法在一定程度上可以预防或减轻拔管引起的应激反应，但均存在呼吸抑制或苏醒延迟的风险或镇痛效果不佳等问题［4］。

DEX是一种新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其 α2受体的选择性(α2/α1为1 620∶1)，远高于可乐定(α2/α1为 220∶1)，效价比比可乐定高3倍;注射6 min起效，持续输注0.2～0.7μg/(kg·h)，直到24 h呈线性动力学，临床作用包括镇静、抗焦虑、镇痛和改善手术期间的心血管稳定性等。其镇静催眠的作用机制为激动中枢蓝斑核的α2肾上腺素受体，作用于中枢神经的突触前和突触后，降低后膜的兴奋性，抑制NE释放;同时通过抑制递质释放、钙的内流发挥突触前抑制;通过G蛋白降低胞内的cAMP水平开放，钾通道细胞出现超极化，发挥突触后抑制［5］。DEX的镇静效应有浓度依赖性，用于复合麻醉能明显降低其他麻醉剂的用药剂量，改善手术中血液动力学的稳定性和降低心肌局部缺血的发生率。本研究观察组T2、T3时点MAP和HR明显高于T1，T3～T6MAP明显低于T1;观察组 T2～T6时点 MAP、HR明显高于对照组，Ramsay评分明显低于对照组;观察组躁动评分0分者明显高于对照组;观察组不良反应发生率明显低于对照组，提示DEX能减少患者的躁动，并达到充分镇静，使患者在麻醉苏醒期更加舒适，这与以往的研究结果相符。

新型脑电监测系统麻醉深度监护仪(NT)是近年来发展的一种麻醉深度监测方法，将麻醉深度以NI(0～100)的形式来表示，其通过获取原始脑电分析脑电波中的频率、功率变化，也整合了位相和谐波的因素，指数值越小麻醉越深，相反指数值越大麻醉越浅。本研究观察组T2～T6时点NI明显低于对照组，提示DEX组可以更好地预测麻醉苏醒，指导全身麻醉围拔管期的实施。

围拔管期呛咳反射是气管导管刺激气道引起的最常见反射，Castelloes等［6］发现呛咳反射发生率为76%，剧烈呛咳可以引起血压升高、心动过速、支气管痉挛、增加眼内压、颅内压和外科出血。DEX的镇痛作用是通过激动α2C受体亚型起到与阿片类药的协同作用［7］。本研究显示，观察组呛咳评分1分、2分者明显高于对照组，呛咳评分3分者明显低于对照组，且有统计学差异。

研究证实，DEX有轻微的呼吸抑制作用，对pH、PaO2无明显影响。Tobias［8］发现，DEX 对呼吸的影响比阿片类药轻得多，并且不增强阿片类镇痛药的呼吸抑制作用。本研究结果观察组未发生呼吸抑制现象。

综上所述，全麻下行妇科腹腔镜手术患者手术结束前静注DEX可稳定血液动力学，减轻患者拔管反应，且不影响苏醒期呼吸、意识恢复和拔管条件。

［1］万里，王学仁，刘尚昆，等.布托啡诺预防和治疗开胸手术患者麻醉苏醒期躁动的临床观察［J］.中国医师进修杂志，2007，30(1):11-13.

［2］Venkatesan T，Korula G.A comparative study between the effect of 4%endotracheal tube cuff lignocaine and 1.5%mg/kg intravenous lignocaine on coughing and hemodynamics during extubation in neurosurgical patients:a randomized controlled double-blind trial［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2006，18(4):230-234.

［3］李瑛，余志豪，蔡殿青.氟比洛芬酯减轻拔管期应激反应的临床观察［J］.贵州医药，2009，33(6):507-509.

［4］Burke CN，Voepel-Lewis T，Hadden S，et al.Parental presence on emergence:effect on postanesthesia agitation and parent satisfaction［J］.JPerianesth Nurs，2009，24(4):216-221.

［5］丁晶晶，徐金美，陈秋萍，等.国产右美托咪啶用于高血压患者全麻气管拔管临床研究［J］.南通大学学报(医学版)，2010，30(4):263-265.

［6］Castelloes TM，da Silva LD.Nursing interventions for the prevention of accidental extubation［J］.Rev Bras Enferm，2009，62(4):540-545.

［7］Ishii H，Kohno T，Yamakura T，et al.Action of dexmedetomidine on the substan tia gelatinosa neurons of the rat spinal cord［J］.Eur JNeurosci，2008，27(12):3182-3190.

［8］Tobias JD.Dexmedetomidine:applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology［J］.Pediatr Crit Care Med，2007，8(2):115-131.