低位直肠癌保肛手术与Miles术的疗效分析

井晓亮

河南省夏邑县第二人民医院普外科，河南夏邑 476400

低位直肠癌是指距离肛缘＜6 cm的直肠癌，是最常见的消化道肿瘤之一，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5 cm以下的直肠癌。直肠癌治疗的最终目标是最大限度地控制肿瘤生长，提高患者的生活质量，延长其生存时间。Miles手术曾一度被认为是治疗低位直肠癌的标准术式，但其带的永久性造口给患者的生理及心理造成了严重困扰。近年来，随着对直肠系膜的新的认识及直肠癌淋巴转移特征的研究深入，为低位保肛手术的可行性提供了理论依据，因而低位直肠癌保肛手术在临床上得到迅速发展，其治疗效果也有了很大的提高。本院2008年1月～2011年6月对30例低位直肠癌患者施行保肛手术，疗效确切，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选低位直肠癌30例患者中，男24例，女6例；年龄27～76岁，平均50.7岁。术前肠镜病理均诊断为距肛门口6～8 cm的直肠腺癌。Dukes分期：A期12例，B期11例，C1期5例，C2期2例。。病理类型：管状腺癌20例，其中高分化腺癌12例，低分化腺癌8例；乳头状腺癌7例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌1例。选取同期行Miles手术的低位直肠癌10例，男8例，女2例，年龄26～78岁，平均51.4岁。Dukes分期：A期2例，B期5例，C1期2例，C2期1例。病理类型：管状腺癌6例，其中高分化腺癌4例，低分化腺癌2例；乳头状腺癌2例，黏液腺癌1例，印戒细胞癌1例。两组患者在性别、年龄、分期及病理类型差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 保肛手术 麻醉成功后，所有患者均取截石位，取左下腹壁切口，依次切开腹壁，暴露术野，直视下小心切断两侧直肠侧韧带，然后在骶前筋膜与直肠固有筋膜间隙细心分离，注意止血。切除全直肠系膜并清除区域淋巴结及周围脂肪组织。游离直肠直至肛提肌水平，分别在肿瘤上方10 cm及下方2～3 cm处切断肠管，用吻合器将远端直肠和近端直肠吻合。0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔和盆腔，彻底止血，骶前放置引流。术后2 d扩肛至肛门排气。如遇到吻合口水肿、缝合条件欠佳时行横结肠造瘘，减压，待吻合口愈合后再行回纳。所有患者病理回示所有病例两切端均阴性，根据术后病理分期决定术后放化疗的方案，具体标准为Dukes分期A期者术后不行放化疗，B期者行术后全身化疗，C期者行术后放化疗。

1.2.2 Mi l es术式 Miles手术亦遵循全直肠系膜（total mesorectal excision）原则，麻醉成功后患者取截石位，切口同保肛手术，暴露术野，直视下钝性仔细游离直肠，分离周围结构达盆底肌后，近端切断部分乙状结肠肠管，并闭合两断端避免污染腹腔，将近端乙状结肠经左下腹切口行体外造瘘，远端封闭经会阴部拖出肛门外；同时会阴组术者经会阴部入路，切除肛门，从后方拖出远端乙状结肠，沿肠壁游离直肠各壁，避免损伤周围结构，创面彻底止血、仔细冲洗，经会阴部置管引流，间断缝合会阴部伤口。Miles组术后综合治疗方案同保肛组。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后恢复指标（术后平均排气时间、平均住院时间）、术后并发症、术后随访1～24个月，观察患者生存、复发及转移情况并评估患者的生活质量 （采用SCL-90量表评分，该量表包括恐惧、焦虑、敌对、抑郁、躯体化等5个方面）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计分析软件进行分析处理，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况及术后2年随访情况

与Miles组比较，保肛组患者平均手术时间、住院时间短，术中出血量少，排气时间相对较长，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2年随访，保肛组患者局部复发5例，复发率为16.7%，死亡7例，死亡率为23.3%；Miles组患者局部复发2例，复发率为20.0%，死亡2例，死亡率为20.0%，两组复发率及死亡率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗生活质量评分调查比较

与Miles组相比，保肛组患者的恐惧、敌对、焦虑、抑郁及躯体化均明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.05、0.05、0.01、0.01、0.01）。 见表 2。

3 讨论

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占整个消化道恶性肿瘤的第二位，近年来其发病率呈逐年上升趋势。低位直肠癌是指位于腹膜返折平面以下，更严格地说是指腹膜返折平面以下至盆底肌肛管直肠环之间的直肠癌，即相当于距肛缘5～6 cm处的病变。治疗手段主要以手术切除为主，治疗目标就是追求根治以争取患者的长期生存。其病因不详，一般与饮食、年龄、基础疾病、遗传因素、生活习惯等有关。自从Miles于1908年首创了腹会阴联合手术治疗直肠癌的理念以来，由于该术式能够根治性切除瘤灶，适时地扩大手术范围，Miles手术一直受到了临床外科医师的推崇，被认为是治疗低位直肠癌的金标准[1-2]。然而，Miles手术毕竟是致残性手术，其带来的永久性造口给患者带来的生理及心理问题也一直严重困扰着患者，随着社会经济的发展，直肠癌患者也开始关注“生存”与“生活质量”的双重选择，因而许多肛肠外科医师为肿瘤根治与功能保留之间保持最佳平衡的手术方案而不懈努力。低位直肠癌采取保肛术式有其充分的理论依据：（1）直肠的淋巴引流途径有自身的特点，即腹膜返折以上的直肠只有上方和侧方引流，肛管部有上方、侧方和下方3个方向引流。低位直肠癌只有在向上方和侧方的淋巴引流阻塞时，才有向下的逆向播散。同时，直肠黏膜不存在淋巴管，这使得低位直肠癌向下播散更为困难。（2）全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的提出，更是丰富了保肛手术的理论依据，使保肛手术成为了现实[1-2]。（3）保肛手术的实质就是保留肛管环和肛管，因而保留肛门排便功能。近年来研究证实[3-5]，保肛手术并不会增加复发率。随着对直肠癌解剖学研究的不断进步，生物学行为的认识不断深入，以及吻合器械的发展与普及，保肛术治疗低直肠癌的比例逐年增加[6-7]。但保肛手术有其严格的适应证，须具备以下几个条件：（1）对腺瘤癌变者远端肠段切除>1 cm；（2）对早期病变、高分化癌患者远端肠段切除>2 cm；（3）对分化较差的黏液腺癌、低分化腺癌者远端肠段切除>3 cm，切除直肠周围组织中无癌细胞浸润，否则应改做Miles术。

表1 两组患者术中、术后情况及术后2年随访情况对比

表2 两组患者治疗后生活质量评分情况比较（±s，分）

表2 两组患者治疗后生活质量评分情况比较（±s，分）

组别 例数（n） 焦虑 恐惧 抑郁 敌对 躯体化保肛组Miles组P值30 10 10.6±2.3 12.5±1.7＜0.01 8.7±2.1 9.4±2.4＜0.05 9.6±1.7 11.3±1.9＜0.01 9.1±1.7 10.7±2.4＜0.05 11.9±1.3 14.6±1.9＜0.01

本组资料结果显示，与Miles组比较，保肛组患者平均手术时间、住院时间短，术中出血量少，排气时间相对较长，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2年随访，保肛组患者复发率为16.7%，死亡率为23.3%；Miles组患者复发率与死亡率均为20.0%，二者差异无统计学意义，这表明在根治的彻底性上，低位保肛术和传统Miles术效果相当。但对所有低位直肠癌患者术后进行生活质量评估时发现保肛组患者SCL-90量表评分明显低于Miles组患者，说明保肛术对患者的生活质量有明显提高，达到了治疗的目的，即“生存与生活质量”双选择的统一。总之，保肛术治疗低位直癌使患者既获得较满意的疗效，又保证了患者的生存质量，是一种较为理想的手术方式。

[1]郭京，祖国，王忠裕.低位直肠癌保肛手术的治疗进展[J].大连医科大学学报，2010，32（6）：724-727.

[2]陈少珑，黄顺荣.低位直肠癌保肛手术治疗现状[J].中国现代普通外科进展，2010，13（9）：719-722.

[3]朱惠刚.低位直肠癌46例保肛术临床分析[J].中国医药导报，2011，8（2）：49-50.

[4]吴国庆，杨日高，张渝科.47例中低位直肠癌低位前切除保肛治疗分析[J].重庆医学，2009，38（5）：514-515.

[5]崔龙.低位直肠癌手术方式的选择[J].外科理论与实践，2010，15（2）：96-99.

[6]谢锦生.低位直肠癌46例保肛手术治疗的体会[J].临床和实验医学杂志，2010，9（19）：1479.

[7]孙杨忠，刘素君，郑建伟.直肠癌低位保肛手术指征及手术要点[J].临床和实验医学杂志，2007，6（11）：37-38.