持续臂丛神经阻滞用于上肢手术术后镇痛的疗效观察

黄丽萍 王志力 王庆涛 王树祥 陈 娟 李红开

四川省江油市903医院麻醉科 621700

手术后疼痛是临床外科最常见的急性疼痛，影响患者心情、睡眠及食欲等，不利于患者的术后康复。笔者通过比较连续CPNA和PCSA方法的镇痛效果及安全性，给临床术后镇痛提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病员来自我院2011年3－5月接受上肢手术，术中麻醉效果满意并接受术后镇痛的38例ASAⅠ～Ⅱ患者，所有患者均无臂丛神经阻滞的禁忌证，将其随机分为两组，CPNA组19例，其中尺桡骨骨折术后9例（47.4%），肱骨骨折术后7例（36.8%），前臂断肢再植术后1例（5.3%），掌骨骨折术后2例（10.5%）；PCSA组19例，其中尺桡骨骨折术后10例（52.6%），肱骨骨折术后5例（26.3%），前臂断肢再植术后1例（5.3%），掌骨骨折术后3例（15.8%）。两组患者年龄、体重、性别比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料（）

表1 两组患者一般资料（）

组别 n 性别（男/女） 年龄（岁） 体重（kg）CPNA组 19 12/7 38.5±17.771.5±13.1 PCSA组 19 13/6 37.8±18.368.7±11.6

1.2 麻醉方法 本组38例患者全部采用连续肌间沟臂丛神经阻滞麻醉［1］，患者完善术前检查，术前30min肌注长托宁1.0mg，床旁心电监护，吸氧，建立静脉通道，嘱患者去枕平卧，头偏向对侧，暴露颈部，采用肌间沟法（前、中斜角肌间隙，环状软骨平面），穿刺针选用22G“Y”型静脉留置针，当出现异感或触及横突时，注入0.596%甲磺酸罗哌卡因12～20ml，再沿针芯向前推进外套管，将外套管置于肌间沟间隙，退出针芯，回抽确定无血、无气、无脑脊液后，妥善固定，麻醉显效后开始手术，根据手术时间长短必要时适量追加（1/2首剂）。术毕CPNA组静脉留置针针尾接镇痛泵，使用0.894%甲磺酸罗哌卡因40ml＋舒芬太尼100μg＋生理盐水至200ml，背景剂量 4ml/h，PCA 量 1ml，锁定时间30min。PCSA组术中麻醉同CPNA组，术毕拔出肌间沟处留置针，于健侧三角肌处用22G“Y”型静脉留置针行皮下穿刺并留置镇痛泵，使用舒芬太尼100μg＋2%利多卡因100mg＋生理盐水至200ml，背景剂量4ml/h，PCA量1ml，锁定时间30min，记录并对比两组患者在各时间点的静态疼痛视觉模拟评分（VASr）、动态疼痛视觉模拟评分（VASm）、PCA次数、不良反应及是否使用其他方式镇痛药等情况。

1.3 镇痛评价 术后4、8、12、48h行上肢静态疼痛视觉模拟评分（VASr）和动态疼痛视觉模拟评分（VASm），VASr评分即在白纸上画一条10cm直线，两端分别表示从0～10分（0分表示无痛、10分表示严重疼痛），患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点做一记号，以表示疼痛的强度，从起点0分处至记号处的长度也就是疼痛的量。VASm评分则嘱患者伸展患肢后再模拟评分。PCA次数也可以反映镇痛效果。

1.4 不良反应统计 对患者术后出现的，明显与麻醉性镇痛药使用相关的恶心呕吐、皮肤瘙痒，呼吸抑制（呼吸频率低于10次/min，SpO2＜90%）等不良反应进行统计、比较。镇痛效果差，有时需合并使用其他镇痛方法，如肌内注射哌替啶。

2 结果

CPNA组患者安静、治疗依从性良好，PCSA组则出现呻吟、烦躁不安患者。术后4个时间点CPNA组VAS评分明显低于PCSA组，见表2。CPNA组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒发生以及PCA按压次数较PCSA组少，镇痛不满意，需要肌注哌替啶的例数也较少，见表3。

表2 两组术后VASr、VASm评分的比较（n＝38）

表3 两组患者不良反应等情况比较〔n（%）〕

3 讨论

目前研究认为上肢手术后48h内疼痛最严重，疼痛可引起交感神经兴奋性显著增加，儿茶酚胺、血管紧张素及皮质醇等释放，儿茶酚胺等又可加重血管痉挛，使患者进入持续疼痛的恶性循环［2］。因此，及时有效地阻断疼痛是终止不良循环、改善患肢微循环，防治术后并发症最为有效的措施之一［3］。以前CPNA多用于断肢（指）再植手术的术后镇痛［4］和一些疼痛治疗中［5］，取得了良好的临床效果，本文中笔者将其应用于其他上肢手术术后镇痛，经验总结如下：持续臂丛神经阻滞术常采用肌间沟入路、锁骨上入路和腋路。肌间沟入路药物可被误注入椎内动脉、静脉及硬膜外腔、蛛网膜下腔等导致严重并发症，同时易致膈神经阻滞和气胸等并发症；锁骨上臂丛神经阻滞的主要并发症是气胸和血管损伤；腋路臂丛阻滞则容易将药液误注入血管内以及损伤腋动脉，并有部分患者会在麻醉过程中因血管吸收致局麻药中毒而发生抽搐。因此，在选择入路时应细致评估，依据患者具体情况和操作者个人技术能力综合考虑，不可盲目选择［6］。由于肌间沟易暴露，异感明显及医院习惯，本组病例全部采用肌间沟入路，穿刺出现“异感”时回抽无血、无气、无脑脊液后留置固定套管针，妥善固定后注入药液。在药物选择方面，舒芬太尼镇痛作用是芬太尼的5～10倍，作用时间是芬太尼的2倍，较其他麻醉性镇痛剂更适合用于术后镇痛；罗哌卡因在高浓度时具有麻醉效应，低浓度时具有感觉阻滞作用的“感觉－运动阻滞分离”的特殊性质，并且与其他长效局麻药相比，还具有心脏毒性低、副作用小的优势，因此是持续臂丛神经阻滞的理想用药［7］。本研究通过将CPNA与PCSA组相比，术后4个时间点CPNA组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果显示通过罗哌卡因臂丛神经阻滞，相比传统的患者皮下注射自控镇痛在镇痛效果方面具有卓越的优势。不足之处是因为22G“Y”型静脉留置针外套针较软，两组都有导管打折，导管脱落影响镇痛效果的情况，需通过加强术后镇痛巡视加以解决。

4 结论

随着操作技术的成熟，穿刺针械的改进，持续臂丛神经阻滞用于上肢手术后镇痛具有镇痛效果好、持续时间长、术后恢复快、副作用小等特点，值得推广。上肢手术后持续臂丛神经阻滞镇痛（CPNA）效果满意，不良反应发生率低，适于临床应用。

［1］余斌，孙佩莉，杨博，等.改良肌间沟法连续臂丛神经阻滞及术后镇痛的临床研究〔J〕.同济大学学报（医学版），2008，29（6）：63－66.

［2］谭冠先.疼痛诊疗学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2000：154－155.

［3］徐奎斌，徐霁虹，张铁铮.上肢手术后三种镇痛方法的对比观察〔J〕.实用医学杂志，2010，26（4）：649－651.

［4］吴明生，郭杰，赵立连.臂丛神经阻滞对肢（指）体血流及再植后血流的影响的临床研究〔J〕.中华麻醉学杂志，1996，16（2）：67.

［5］杨代和，张俐，林菊珊，等.连续臂丛阻滞用于肩－手综合征镇痛疗效观察〔J〕.中国康复理论与实践，2009，15（2）：178－180.

［6］吴昱，李进，毕好生.外周神经阻滞临床应用进展〔J〕.临床麻醉学杂志，2008，24：823－825.

［7］McClellan KJ，Faulds D.Ropivaeaine：an update of it’s use in regional anaesthesia〔J〕.Drugs，2000，60（5）：1065－1093.