北京按病种付费:超高“盈余”的困惑

陈纪英

用按病种付费等先进的支付制度，来替代按项目收费的方式，被卫生部部长陈竺确定为祛除公立医院以药养医毒瘤的药方之一，这个药方已经在美国和德国取得了“好疗效”。

按病种分组付费，是一种打包付费制度，主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。与之前普遍实行的按项目收费模式相较，按病种付费最大的好处是倒逼医院和医生从以往过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。

如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称，点餐权实际上由伙计（医生）行使。按项目收费模式下，点一盘菜给一盘的钱，同时，伙计收入与餐馆收入挂钩，诱导伙计给顾客（患者）所点菜品有时远超实际需要。而按病种付费相当于自助餐，就餐费用定额，伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品（过度诊疗、多开药、多检查）。

作为卫生部17家公立医院改革试点联系城市之一，北京市在六家医院推动了按病种付费的试点改革，在试点半年中，争议一直未能停歇。

争议的核心之一是，付费标准是否合理。《中国新闻周刊》获取的一份数据显示，在北京六家医院的试点过程中，实际诊疗过程中将所做项目按发改委定价计算，其费用远低于之前确定的按病种付费的标准（以往同组病例费用的平均值确定），两者差值被称为“盈余”，其中一家试点医院后者比前者高出了76%。

“六家医院都是‘盈余，这是否意味着按病种付费确定的付费标准过高？”某试点医院的一位人士告诉《中国新闻周刊》。

不过，他也承认，由于上述“盈余”是与按项目收费相比，而按项目收费的总额与诊疗项目数量和每个项目的具体定价相关，在目前很多项目的定价远低于实际成本的前提下，从财务角度考量，该“盈余”并非真正意义上的利润。

但是也有不同意见认为，这或许恰恰证明，在按病种付费机制的倒逼下，医生过去过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。

该试点的推动者之一、前北京市人力资源和社会保障局（以下简称北京市人社局）副巡视员张大发并不担心，“现在是问题暴露的时期，解决需要几年甚至十几年的时间”。

十年落地

按病种付费的基础是建立疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group ，简称DRG）系统，在此分类基础上，才能对各种病例确定付费标准。

2003，来自北京卫生局、社保部门和医院等机构的多名人士，组成了“北京诊断相关组与预付费研究项目组”（下称“DRG项目组”），北京大学第三医院（简称北医三院）医保办主任、北京DRG项目技术组总负责人胡牧也在当时加入项目组。

实际上，基于DRG的按病种付费在国外并非新鲜事物，并在多个国家取得成功。2007年，德国在所有医院中推广DRG，实行按病种付费。德国之前的DRG试点效果显著：750家医院的平均医疗费降低了35%；平均住院时间降低了30%。

不过，在随后的近十年中，胡牧的日子并不好过。在北医三院做DRG培训时，下面的医生哄闹着赶他下台。DRG使得具体病例的诊疗费用明晰化，让“医院和医生脱了裤子跳舞”，而在此基础上的按病种付费，可以有效控制费用。医生和院长认为他“胳膊肘往外拐”，并不稀奇。

2008年，北京版DRG艰难诞生。但这一研究成果真正被用于支付环节，却要等到2011年。

在按项目收费的支付方式必须改革的共识之下，摆在医院面前的选择并不多。可供替代的付费方式包括按病种收费、总额预付等等。总额预付虽然在控制费用上更为有效，却是一种更为粗糙的付费制度，在上海的试点也遭遇到了重重困境。最终，按病种付费更受院长们的欢迎。

2011年7月18日，由北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发的《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》（下称“《通知》”）规定，本次试点仅选择北京所实现的650个DRG分组中的108组，而范围则覆盖北京市所有参保人员。

按照“定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准”的原则，北京市确定了第一批的6家试点医院，包括北医三院、北京大学人民医院（以下简称北大人民医院）等。

随后，由北京人社局、卫生局、财政局、发改委和试点医院共同讨论DRG推行的具体方案。方案中争议最大的，是如何分级确定付费标准，因关涉自身利益，医保部门和医院方都相当谨慎。

知情人士透露，有人曾建议先制定临床路径，再据此进行成本核算，在获悉医院真实的医疗服务成本基础上，确定付费标准。而这一建议落实的必要条件，就是争取让发改委调整过低的定价，目前很多医疗项目定价低于成本价。

比如，某试点医院阑尾炎手术的费用为234元。做一台这样的手术需要8个医护人员工作一两个小时，平均一个人一小时的酬劳还不到30元。

当时，卫生部门人士对该建议提出了反对意见。卫生部门人士认为，在目前医疗卫生矛盾突出的前提下，发改委调高医疗服务价格，使其“回归真实成本”的难度太大。

最终，各方最后达成的妥协是“承认现状”，默认过去按项目收费模式下的医疗服务实际收费是合理和必要的，对不合理的费用结构和费用水平均暂不作调整，类似餐馆计算出过去顾客就餐的平均餐费，据此平均价确定自助餐价格。承认历史的好处在于，来自各方的阻力最小。

不过，需要注意的一个问题是，以往过度医疗的扭曲状况，一方面是因为医生和医院为了获取更多收入；另一方面，也是因为很多必选的医疗服务项目定价过低，为了维持收支平衡，伙计（医生）不得不给顾客（患者）多点一些不必要的但是有利润的菜品。

这与其他省市按病种付费的试点状况并不相同。重庆市卫生局局长屈谦根据重庆梁平的试点检验，曾提出建议，可以依据前三年80%的单病种病人住院人均费用，并以此作为费用打包定价参考。

经过各方妥协达成的共识在北京版《通知》中得到了明确：“定额标准采用社会平均成本法确定。即按我市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者、实际发生的符合我市基本医疗保险报销范围的次均费用测算。”

目前，在北京六家医院试点过程中，按病种付费仅仅用于医保支付环节，在前端的患者支付环节，仍然沿袭传统的按项目收费模式。

超高盈余

但是争议并未伴随试点的启动而停止。

试点启动后，院长们开始担心，各病种实际花费降低后，费用定额是否会随之下降。张大发就此承诺，如果2011年的平均费用降低，医保将仍按2010年的费用水平支付。

另一争议则是目前确定的具体的付费标准是否过高。其中一家试点医院提供给《中国新闻周刊》的数据显示，截至3月22日，该医院按病种付费结算接近400例，其中“盈余”270例左右，亏损117例，例均“盈余”1600元左右，“盈余”比例16%左右。

该医院还不是“盈余”最高的一家。《中国新闻周刊》独家获取的另外一份数据显示，截至2011年12月23日，六家医院普遍存在“盈余”状况，其中最高的一家医院“盈余”比例达到了76%，另有三家医院的“盈余”比例超过了20%。

胡牧对此的解释是，可能是医院在施行了按病种付费后，医生过度诊疗的扭曲状况往正常回归，多开药、多检查的现象减少，住院天数下降，不必要的医疗服务项目减少。而目前实施的按病种付费标准，实际上反映的是过去按项目收费模式下、过度诊疗情况下的平均费用，所以这恰恰证明按病种付费取得了成效。

此外，胡牧认为，截至3月份，六家试点医院的病例数才达到5000例，而按照国际惯，病例数达到20万例才有样本意义，“现在说过高有点太早了”。

胡牧的解释并未说服上述医院知情人士，“按病种付费刚开始实施，不会这么快改变医生的临床习惯”。

他分析了出现“超高盈余”的原因，可能是当初采集的数据样本有问题，也可能是分组逻辑有问题，抑或是医保信息系统有漏洞。

在卫生部门收集数据的过程中，需要把原本相对随意的病历按照规范的编码语言进行“翻译”，随后进入数据采集系统。

上述知情人士发现，翻译过程的错误率很高，“有时高达70%”。让他印象深刻的一个例子是，有个良性的乳腺瘤被错改成乳腺恶性肿瘤，“数据库的很多信息不准确，在此基础上制定的分类付费标准又怎么可能准确呢？”

而医保信息系统同样存在漏洞。理想状态下，在医保支付环节，纳入108组病种试点的病例必须全部按病种付费进行计费。

这意味着与医院对接的医保系统必须有一个强制的筛子，“只要是试点病种的，必须强制扔过去，这样才有试点意义”。

但是现在的医保信息系统在这一环节并不具备强制性，“对于纳入试点的病种，医院可以选择扔还是不扔。在利益驱动下，医院可以权衡，按项目付费划算就继续按项目付费，按病种付费划算就按病种付费，这种情况下，未来按照试点得出的数据和结论都是不客观的，试点的科学性在哪里呢？！”上述知情人士反问。

不过，胡牧却并不着急，他的设想是第一步让医保信息系统打通，让试点真正启动，在试点中逐步解决问题“德国的试点也是一步步来的，也出现过各种问题，现在很成功”。

亟须政策配套

当初刚进行相关研究时。胡牧曾乐观地估计，五年内中国就能移植德国的成功经验。现在，体会了其中甘苦的胡牧认为，中国和德国的差距不止五年十年，大环境和思想观念差距巨大。

中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军同样认为，实施按病种付费，需要几项配套制度的同步改革。

比如，按病种付费的改革启动之后，如何调动医生积极性？

北大人民医院院长王杉对此并不担心。作为北京第一家申请DRG试点的医院，北大人民医院的诸多举措已为按病种付费改革做好了铺垫。

北大人民医院花三年时间完成了该院医生的薪酬改革。过去，由于医生的收入跟科室的收支结余挂钩，一些医疗项目在定价环节上被管制过少、价格相对较高的“好科室”与“坏科室”的平均收入差距达到了7倍以上。

由于儿科多数项目定价在上世纪90年代确定，当时的定价未能考量人力成本和折旧成本，很多项目定价低于成本价，属于典型的“坏科室”。彼时，儿科主任一见到王杉就抱怨，儿科“又忙又累又没钱，太不公平”。

针对上述种种弊端，王杉的对策是，外科的奖金主要考核总手术人数，以及主要手术人数；内科主要考核总出院人数与主要疾病出院人数，“改革之后，把诊疗效果纳入了，你给病人看病又好又快，你的收入就高，否则就低”。

当初改革的阻力很大，不过改革之后，北大人民医院的医生收入普遍提高，所谓的“好科室”与“坏科室”之间的收入差距被降到了3倍多，“现在儿科主任一见我，主要在谈学科发展和扩大规模”。

王杉说，“这样的绩效考核与按病种付费实现了顺利对接，都强调诊疗效果，而不是多开药多检查”。

此外，熊先军认为，与德国不同是，就北京的六家试点医院而言，在108组试点病种中，其在患者支付环节仍然采取的是按项目收费的模式，而后端医保支付环节则是按病种付费，“这一点存在冲突，一项服务不能有两种价格收费方式”。

北大人民医院院长助理刘帆刚从德国考察回来，他认为按病种付费的改革是系统工程。在德国，包括医保方、医院方、病人的三方协商博弈机制已经建立起来，而在中国行业协会力量弱小，谈判协商的机制在全国并未真正建立。

这一试点的前景还取决于相关部门是否支持。多位参与试点的人士担忧，在积极推动这一试点的相关官员退休后，北京相关部门对于按病种付费的热情已经明显下降，相反更看好总额预付模式。

不过，张大发并未承认一点。他告诉《中国新闻周刊》，目前相关部门正在对北京按病种付费的试点情况进行信息的汇总和分析，“种种暴露的问题，会在以后的试点中逐渐得到解决”。