医改再求共识

陈纪英

自2009年4月新医改方案正式亮相，三年时光已然消逝，新医改迎来了初步总结的时机。

如果把医改各方简单分为供方和需方，则可见立足于需方的全民医保正在稳步推进，而立足于供方的公立医院改革等仍在深水区艰难寻找可行的航线，但是两者的改革进程却无法割裂，需方改革的顺利推进，亦能倒逼供方改革前行。

全民医保是亮点

全民医保，其本质是让群众看病有了“兜底网”，保障了群众能够获得合理可及的基本医疗服务。在一个13亿人口的大国，把全民医保作为公共产品向城乡居民提供，其难度可想而知。

按照医保对象的属性划分，全民医保总共包含三个方面：新型农村合作医疗（简称新农合）、城镇居民医保和职工医疗保险。

其中，成效显著的当属新农合。最新的数据显示，2012年政府对新农合的补助标准为每人240元，人均筹资水平将达到300元左右，是2003年新农合开始试点时的10倍。到2015年，政府对新农合的补助将达到每人每年360元，将逐步实现八亿农民“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。

新农合推行顺利的原因，是因为从无到有，没有受到部门利益牵制，改革阻力较小。全民医保的另外两项内容亦有重大进步，城乡居民基本医疗保障水平明显提高，基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，政策范围内报销比例由60%提高到70%左右。

来自官方的文件用一句话对全民医保成就做了精确总结：中国政府启动3年的医药卫生体制改革，用最短的时间编织了世界最大的全民医保网。

从医疗卫生服务博弈机制的维度来看，全民医保其实是补需方，在此问题上，医保部门和卫生部门有所呼应。两会期间，卫生部部长陈竺在接受采访时明确表示，医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式。

补需方方式下，政府直接拨款给医院，让医院免费或低收费向老百姓提供服务，这是前苏联卫生体系和英国的国民健保体系采用的模式，但国际上越来越成为主流的是欧洲大陆发端的卫生筹资模式，即政府财政或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，而这些资金最后也都流向了医院，实际是政府对公立医院的“转移支付”。

目前，中国政府对于公立医院的资金支持的大盘子中，直接拨款大约占到10%左右，大头来自医保支付。

在补需方达成一致后，具体到医保的管辖权问题上，各方仍有争议。

目前，城镇居民保险和城镇职工保险的管理权限归属人力资源和社会保障部，新农合归属卫生部管辖。不过，陈竺在接受《健康报》采访时强调，多数国家，卫生行政部门可通过管理医保而有效管控医院行为，当前我国的基本医疗保障体系筹资模式一定程度也借鉴了这条路径。

对此问题，一位来自人保部的人士告诉《中国新闻周刊》，国外卫生行政部门管理医保的前提是，卫生系统不再主管主办医院，在目前公立医院管办并未真正分开的前提下，“一手托两家并非较优选择”。等管办真正分开之后，陈竺的提议才有落实的必要以及可能，目前公立医院的管办分开正在逐步推进，但真正落实还需时日。

上述人士还认为，在目前的情况下，新农合也有可能移交人保部管理，在广东省，新农合的管理已经移交人保部门。

供方改革破冰

与需方改革顺利推进相对应的是，供方改革却因牵涉到多方利益，改革的推进过程中阻力重重。

其中，立足于供方的基本药物制度改革，各方对其评价褒贬不一；而被誉为最难啃骨头的公立医院改革，仍在深水区中艰难寻找可行的航线。

就基本药物而言，最受官方推崇的是“安徽模式”。国务院医改办“盛赞”安徽模式“为全国医改闯出了一条新路子”，“值得全国其他省区市学习借鉴”。官方的理由是，基本药物制度的实施将倒逼医疗保障体系、国家药品生产供应体系、基本医疗服务体系、医疗公共卫生服务体系的改革，而力推基本药物制度的安徽等地，药价已成功降低，一定程度上治愈了以药养医的毒瘤。

但是这一制度却遭遇到了多方反对。反对者认为，基本药物制度是把“医改变成了药改，药改变基改”，并不能从根本上解决看病难看病贵的问题。

与官方和部分民间人士对基本药物制度的看法迥异不同，公立医院改革，则是官方和民间一致公认的医改难点与重点。

普遍的看法是，公立医院改革之难，原因之一是在关键问题是各方认识并未统一。比如，卫生部门认为，在医疗服务市场，公立医院必须占据主导地位，这一理念的根据在于医疗卫生服务具有公益性，不能完全市场化。现实的情况也是公立医院主导，目前，公立医疗机构提供了90%的医疗卫生服务。

不过，也有更为开放的观点认为，应该对医疗卫生服务分层界定，其中，公共卫生服务属于公共产品，具有公益性，须由财政埋单，此项服务既可由政府直接提供，亦可由政府通过财政埋单；基本医疗具备一定的公益性，属于三方付费，由个人、政府、医保三方付费，应该鼓励社会资本进入；高端医疗市场，则应完全交由社会资本提供。

其次，公立医院改革的难点还在于沉疴已久，积重难返。一方面，由于对于医疗服务存在不合理的价格管制，导致大部分医疗卫生服务的定价并未考虑人力成本和折旧，医生的劳动价值得不到合理体现，其阳光收入过低。另外一方面，在上述扭曲的价格体制下，以药养医却成为普遍的补偿机制，医生通过过度诊疗来补偿被压低的阳光收入，这种扭曲的现状得到扭转需要多项配套措施的同步改革。

第三，由于90%的医疗卫生服务由公立医院提供，公立医院占据绝对垄断地位，有效的竞争局面并未形成，导致公立医院的管理效率低下，几乎所有公立医院都需要财政拨款才能实现收支平衡，而财政无力承担如此巨额的支出，最终导致了医疗服务供应紧张的局面，导致看病难成为愈演愈烈的老问题。不过，争议持续的同时，各方对于供方改革路径达成了一定妥协。

比如，通过需方改革倒逼供方改革。多方博弈机制建立后，医保方通过付费来监控供方是否提供了应有的医疗卫生服务，而后通过博弈对上述服务确定合理的付费标准。与此相对应的是支付制度的改革，比如北京等城市推行的按病种付费试点，上海推行的总额预付等等，均是对上述思路的具体实践。

另一层面，为了缓解医疗机构供应紧张的局面，鼓励社会资本办医成为共识。2010年国务院办公厅发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，被认为是社会资本办医进程的一座里程碑。此前，云南省昆明市、江苏省宿迁市等，已经对多元化办医进行了有益探索，整个云南省非公立医疗机构提供的医疗服务已经占到了20%左右。

对社会资本办医的鼓励政策将会持续，国务院日前印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出了明确目标：到2015年，非公立医疗机构的床位数和服务量将达到总量的20%，目前这一比例仅为10%左右。

不过，与卫生部仍然坚持公立医院主导不同，包括云南省卫生厅前厅长陈觉民在内的人士则认为，非公立医疗机构提供的医疗卫生服务必须占到50%，才能缓解医疗资源供应紧张的局面，形成良性的竞争机制，真正冲击公立医院的垄断地位。

就是因为意识到了公立医院改革的难度，虽然“解决看病难看病贵”的医改宏观目标已经确定，但是公立医院改革的具体路径并无顶层设计，而是允许各地先试先行，2012年2??3月，卫生部组织各路专家检查17个公立医院改革试点城市的医改工作，此次评估专家组总协调人吴明认为，改革还在继续，现在并非得出最终结论的时候，这次检查也只是阶段性总结。

吴明所言并非空穴来风。事实上，全世界并无完美的医改模式，适合中国国情的改革亦需要多方摸索。目前新医改已进入深水区，灯塔在望但航线未明，允许各地对医改的具体路径进行多元化探索是应有之义。随后，在各地总结经验教训的基础上，得出共识向全国推广，是最为可行的路径。