“改革样本”难以推出

周政华 崔晓火

医改求共识

医改三年，今到检验时。

从2009年3月《中共中央国务院关于深化医改意见(全文)》公布到现在，中国医改大幕已经徐徐拉开三年。但是，对于中国这个正处于转型期、各种复杂矛盾集中呈现的国度，如何实现新医改确定的“坚持公共医疗卫生的公益性质”“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”“创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”等目标，解决医改这个“世界性难题”，显然并非易事。

在中国医改的诸项改革中，“公立医院该如何改”无疑是最难啃的硬骨头。为此，卫生部开出了试点的药方。在过去不到两年的试点中，北京、上海、深圳等 17个城市都在不同的方面，试图为中国式医改探索出一条可选择的、适合国情并能够得到推广的路径。

很显然，在不同的试点城市中，问题和困难总是很多。但无论什么问题，所发现的经验， “都是有意义的”。因为，中国30多年的改革开放经验证明，基于实践层面的突破，往往为随后的全面改革提供最珍贵和最真实的参照。

“评估试点成效，总结改革经验，发现存在问题，为形成向全国推广的公立医院改革基本路子奠定基础”的意涵，也正在于此。

事实上，全世界并无完美的医改模式，适合中国国情的改革亦需要多方摸索。目前新医改已进入深水区，灯塔在望，但航线未明，允许各地对医改的具体路径进行多元化探索，仍是新医改路上的应有之义。

公立医院该如何改革？在过去不到两年的试点中，北京、上海、深圳等17个城市似乎仍然未能探索出一条明确路径，来解这道世界性的难题。

今年2月10日到3月10日，卫生部组织了来自北京大学公共卫生学院及中国卫生发展研究中心、复旦大学公共卫生学院、上海交通大学公共卫生学院、华中科技大学医药卫生管理学院、卫生部医院管理研究所、卫生部卫生发展研究中心等7家科研机构的8位卫生专家，对公立医院改革的17个试点城市进行评估。

“对试点的情况，我们很难用成功与否的标准去评价。”北京大学公共卫生学院副院长吴明对《中国新闻周刊》说。作为负责这次公立医院改革试点的评估专家组总协调人，她并不太愿意直接给各试点城市的改革情况打分。在吴明看来，不同试点城市中，所发现的经验或者问题，“都是有意义的”。

有关这次评估的目的，卫生部在今年2月13日下发的《卫生部办公厅关于开展公立医院改革试点评估工作的通知》（以下简称评估通知）就已经点明：“全面了解各国家联系试点城市的改革进展，评估试点成效，总结改革经验，发现存在问题，为形成向全国推广的公立医院改革基本路子奠定基础。”

但是，由于各个城市情况千差万别，改革进度不一，《中国新闻周刊》从多方了解到，将在4月中下旬发布的公立医院改革试点评估报告中，预计很难推出一个全国通用的“改革样本”。

115页的评估方案

卫生部为了确保这次评估的公正性，在专家安排上特意选择了回避制。北京大学中国卫生发展研究中心教授孟庆跃，被派往了上海、鞍山和马鞍山；上海交通大学公共卫生学院教授马进则负责对北京进行评估。

评估调查分为定量和定性两部分。前者由试点城市卫生主管部门组织调查，后者则由评估组专家独立进行。

在试点城市，包括《试点城市住院患者满意度调查表》《试点城市公立医院医务人员调查表》，均由试点城市的卫生局工作人员，负责在试点医院找患者和医护人员填写。评估组专家到了试点城市之后，主要是先后与当地编制部门、发改委、财政、卫生和社保等部门局级主管领导，以及试点医院院长、相关科室负责人，还有试点地区居民举行会谈。

上海交通大学公共卫生学院教授马进2月中旬来北京评估时，就与当地的发改委、财政、卫生和社保部门的人进行了一次长谈。马进对《中国新闻周刊》说，北京的医改思路清晰，设想很超前，但难度也不小。北京大学公共卫生学院副院长吴明，前前后后去昆明不下四次，“公立医院改革不是一年两年就能搞完的。”目前，无论是定量调查还是定性调查，均已结束。所有的问卷已经集中到北京公共卫生学院进行整理分析。

所有的评估工作，都围绕着一份长达115页的《公立医院改革试点评估方案》（以下简称评估方案）进行。

这份5万多字评估方案，由北京大学公共卫生学院牵头设计。方案体量庞大，包括了从评估的目标、指导原则，到评估的主要内容和具体指标，以及20多份调查问卷、统计表格的附件。

厚达一公分的评估方案，缘于改革之初设计的一系列宏大目标。

2010年2月，卫生部成立公立医院改革试点协调工作小组办公室，启动公立医院改革，当年2月11日卫生部等五部委联合下发了《关于印发公立医院改革试点指导意见通知》（以下简称指导意见）。这份文件长达7000字，其中六成篇幅主要用于提出公立医院的改革的九项试点内容。

指导意见用一种并排的方式，提出了这九项改革：完善公立医院服务体系、改革公立医院管理体制、改革公立医院法人治理机制、改革公立医院内部运行机制、改革公立医院补偿机制、加强公立医院管理、改革公立医院监管机制、建立住院医师规范化培训制度、加快推进多元化办医格局。

那么，这些改革内容的内在逻辑在哪儿？

“公立医院改革的这九项内容，每一项都是深水区，我们需要确切的路线图。”遵义医学院研究生院副院长束晓梅告诉《中国新闻周刊》，到了深水区就不能够再摸着石头过河了。束晓梅所在的遵义医学院附属医院，在今年初也被纳入了贵州省公立医院改革试点，让她和其他医院管理层感到犯难是，“不知道改革从哪里改起”。

难以协调的部门权责

在这看似有序的试点安排背后，因为缺乏详细的操作方案，以及相关配套改革，最终导致多个城市的改革进度并未达到预期效果。

4月1日，卫生部部长陈竺在博鳌论坛上坦承，如何破除以药补医是公立医院改革的关键。但是，指导意见在这个问题上只提出宏观愿景：“探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策。”

在缺乏具体路径的指导下，北京开始了艰难的尝试。

北京友谊医院是此次北京公立医院的试点改革医院之一，其试点的主要内容就是实行药品零差价。据不完全统计，在国内各省市医院，药品收入占医院总收入的比重一般达到了40%以上，这也是以药补医顽疾的病灶所在。

但是，自2011年6月北京被纳入全国公立医院的试点名单后，如今大半年过去了，相关的改革方案仍未出台。负责对北京进行评估的上海交通大学公共卫生学院教授马进对《中国新闻周刊》表示，相关草案已经草拟，正等待有关部门的审批，但马进也难以预计方案何时能够公之于众。

包括取消药品加成在内的这九项改革，每一项都是对既有利益的重新安排，都是“伤筋动骨”的改革，因此，不同试点城市往往重点在一到两项内容上进行探索。

尽管公立医院改革的牵头方是卫生部，但是大量的工作其实离不开多个部委之间的配合。但是，跨部门协调，历来需要花费大量时间和精力。

在某试点城市，当地卫生局需要财政部门的支持时，仍然需要走很多程序，当地财政部门对应卫生口的就一两个工作人员，日常事务就已经很多，加上试点新上业务，事多人少，效率也很难快速提高。北京大学公共卫生学院副院长吴明说，如果有一天公立医院改革功亏一篑，“问题的根子就出在部门协调上。”

医院管理上的多头管理、行政上的条块分割也平添了改革的难度。

北京市在2011年7月成立了医管局，属卫生局下的二级单位，但是令人尴尬的是，该市将近大部分三甲医院却不归属其管辖。这些医院要么直接归卫生部管，要么直属教育部，要么隶属于部队系统，其行政级别大都比北京医管局还要高。

这种情况并不仅仅存在于北京，在上海、广州、武汉等地，绝大部分高精尖医院，大都是医科大学的附属医院，这些医院的管理权限在教育部，那么另一项试点内容改革医院的管理体制，势必又涉及卫生部和教育部之间对医院的管理权限的再调整。

“完善公立医院服务体系”取得进展

在多位接受《中国新闻周刊》采访的医院院长看来，由于体制的阻碍，特别是改革缺乏具体路线图的情况下，指导意见当初设立的9大任务，在实际的试点工作中，完善公立医院服务体系这一项得到了比较好的执行，这其中又以双休日门诊、预约挂号、推行优质护理等三项内容为代表，这也被视为公立医院改革的重要成绩。

“目前出现的一个最大问题是，能推的就往前推，但是因为好多体制改革不配套，很多改革也推不动了。” 为什么双休日门诊、预约挂号、推行优质护理这三项内容取得了比较明显的效果？按照负责这次公立医院改革试点评估的总协调人吴明的说法，主要还是因为这些都是属于卫生部职权范围内的事情，能“推得动”。

但是，医疗服务的供需矛盾，并未随着这三项改革的推开，而得以有效缓解。

2009年，四川大学华西医院推出了预约挂号服务，其初衷是为了缓解挂号处人满为患。时至今日，拥有全国最多病床的华西医院，其一些科室专家号仍然一号难求，华西医院继续承担着成都市近一半的门诊量。

双休日门诊，也是卫生部设想的增加医疗服务的供给路径之一，效果也不尽如人意。

据北京市卫生局的统计，2011年，北京市二三级医院开展双休日门诊后，大医院的就诊能力提高了三分之一以上。这仍然赶上不上患者的增长速度。3月18日，《中国新闻周刊》来到北京市友谊医院，尽管当天是周日，但早上7点半，大部分科室的八成以上的专家号已经挂完。

但也有声音认为，无论是双休日门诊，还是预约挂号制，均谈不上实质改革。“铁道部推出了高铁，你能说这就意味着铁道部已经开始改革了吗？”一位要求匿名的卫生系统资深人士对《中国新闻周刊》表示，提升医疗服务质量的种种措施，最多只能说是卫生系统的发展和进步，远远谈不上本质改革，因为这并没有触动体制和利益。

如何解决医患之间的供求矛盾，在一些医院院长看来，解决的办法很简单。

“如果公立医院扩张的速度赶不上人民的看病需求，那就应该开放外国资本、民营资本进入到医疗领域。”贵阳医学院附属医院副院长孙诚谊对《中国新闻周刊》说，作为医院的副院长，他愿意看到他所在的城市能够有更多的医院。