“以药养医”废除之难

李静睿

2012年1月6日的中国股市继续了之前两年的颓势，沪深两市早盘照例双双低开，略显特别的是，跌幅居前的是医疗器械行业，18只上市交易个股全部下跌，行业平均跌幅2.47%。分析师们在这一数字下面注明了这些企业利空的原因：在1月5日召开的2012年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺指出，“十二五”期间深化医改需要进一步突破以药补医等关键问题，争取“十二五”期间在全系统稳妥有序地革除以药补医的弊端。

2015年废除“以药养医”本就是医改的阶段性目标之一，但在这一次会议上陈竺首次提出了具体的时间表：“2012年300个试点县先行推开,2013年县级医院普遍推行,2015年公立医院全面推开。”同时明确了改革的路径：“用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等替代按项目付费。把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。”

“用支付制度改革作为改革的方向肯定是对的，这在业内已经没有任何疑问了。”医改专家、中国社会科学院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏告诉《中国新闻周刊》，“但是陈竺所指的全面推开和完成改革不是一回事，支付制度的改革是一件工作量巨大的事情，从国际惯例来看，这起码需要十年”。

艰难的支付制度改革

在上述会议中，陈竺打了一个很严重的比喻：“毒瘤”。他说，当前“按项目付费”的医保支付方式与运行多年的“以药养医”机制是中国卫生系统这棵树上的两个毒瘤。

所谓按项目收费，是指1949年以来中国各级各类医疗机构一直执行的收费方式，即具体分为挂号费、药品费、CT费、X光费、化验费、手术费、材料费、治疗费等等各种具体项目。由于国家规定医疗服务项目价格实行政府指导价，目前各地大都采用公布的医疗服务项目价格是最高限价的管理形式，现在公认的是，按项目收费易使医疗服务提供方产生诱导消费和过度服务以增加收费的问题。

这种收费方式，加上1950年以后在经济十分困难的情况下，为了维持公立医院生存发展，国家明确公立医院可以将药品加价15%的政策，造成了陈竺所说两个毒瘤的结合，“是导致大处方、滥检查问题的根源”。就在陈竺讲话的当天，新浪微博上的认证用户红豆置业无锡公司常务副总“真心英雄blog”还在感慨，自己去无锡二院看病，急性咽喉炎导致的喉咙痛，医生光是抗生素“头孢克洛分散片”就开了四盒。

朱恒鹏说，作为改革主要方向的总额预付和按病种的两种收费模式有所关联又有所不同：所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。而按病种收费，则是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种为计价单位收取费用，“比如说你得了感冒，一开始就付给医院五十块，这笔钱要一直花到包你治好”。

地方上其实早就开始了这种探索，以北京为例，2003年就选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点，即只要是医保参保人员在定点医疗机构住院实施阑尾切除术治疗，医保部门确定的标准是3100元，其中医疗保险基金支付2263元，参保人员自付837元，超出部分由医院自身承担额外费用。

北京大学中国新医改课题组组长顾昕也同意朱恒鹏关于“废除以药养医至少需要十年”的判断，因为这涉及到把当前城镇职工医保个人账户取消，代之以全部实行统筹。事实上早就有很多分析认为，中国的医保制度个人账户设计本身就是错误，从他国经验来看，绝大多数国家的医保资金都是纳入社会统筹。中国社科院社保专家郑秉文此前曾表示，个人账户的存在，一是导致了账户滥用的恶性膨胀，二是分散了医保制度的资金统筹能力。

“只有取消了个人账户，才能在门诊阶段就实行打包制，这样按病种收费才有可能。”顾昕对《中国新闻周刊》说。

朱恒鹏也说，现在基层医疗机构大概有62%的收入来自门诊，这笔钱都在个人账户上，因此操作起来会有诸多难度，这也是医改专家们大都对改革进度无法乐观的原因。顾昕建议说，改革可以先从居民医保和新农合做起，因为这两种医保本身都没有个人账户，这应当也是卫生部既定的目标，因为陈竺也在讲话中明确“先推进新农合的支付制度改革”。

不管是总额预付还按病种收费，都面临最终价格如何确定的问题，顾昕说：“支付制度的改革，前提是买卖双方是平等的市场主体，即医院和医保部门有对等的谈判能力，否则必然面临医院方不合理抬价而医保方想不合理压价的局面，平等的市场才能有科学的定价。”

谁来补偿尚需考量

在陈竺讲话的第二天，大批医药领域的专业人士在微博上对改革进行了各种细节讨论，如湖州口腔医院综合科医师段劲说，“对材料依赖大的牙科疾病，全部按病种收费会发生偷工减料”， 中山大学附属第一医院肝胆外科副主任医师汤地更是提出了三点质疑：一、取消以药补医后，如何足额且及时地提高被压制多年的医务人员的劳务费；二、医药链条上的其他利益攸关方，在药物成本价供给医院后，如何有效安抚；三、老百姓是否认同并愿意付给医师知识和劳务的价值。

四川省自贡市第三人民医院副院长刘勇在接受《中国新闻周刊》采访时说，改革的难度在于政府到底怎样设计这个补偿体制，“比如说现在乡镇医院事实上已经是药品零差价了，但是营业额一个亿以上的医院，实行药品零差价就会有很大的缺口，县级以下医院可能更多一点，因为基层医院平均来说一个亿的营业额可能有六千万以上都是药品销售，除去成本后的医院现有药品利润这笔钱到底怎么去补？否则，医院本身的生存就成问题了，还能良性运行？”他所在的医院也实行了类似总额付费的按住院人次医保限额统筹付费制度，现在平均一个住院病人，不管内科外科的平均报销额度3600元，即一个病人住院一次不管你花了多少费用，医保付给医院的费用平均都是3600元，“当然有些病比较简单，可能要低于这个价格，但是常常遇到重症、特殊的病，就会超出很多，因此，不少的医院想要获得收支平衡，只能期望别的病人花不了这么多钱或者尽快出院少花钱来补这个缺口。”

刘勇说，现在的趋势是重症病人越来越多，但是这种医保支付体制不能鼓励医院主动收治重病，因为治得越多、赔本越多。“有的地方120拉到复杂病人或‘三无病人第一个医院不情愿收，就只能往别的医院拉，这样自然就可能耽误治疗”。

至于支付制度的改革将如何对医院进行补偿，一直有“以医保补偿”和“以财政补偿”两种声音，刘勇希望的是分类落实，即医保报销作为主导途径多补偿一点来解决医院日常运行“倒扣或赔本”问题，但是财政也应该有相应的拨款来解决医院发展问题和提高医务人员的收入。

有全程参与2012年全国卫生工作会议上的记者同行告诉《中国新闻周刊》，陈竺在讲话中曾经提到，两种方式“皆可”，但是不知道为何这一条很少有媒体在会后进行报道。不过记者接触的医改专家都认为，以财政补偿的方式实际上不可行，朱恒鹏说，“财政掏多少钱都不能解决以药养医的问题，哪怕财政给医生的收入提到了年薪五十万，也不妨碍医生拿回扣，以补供方的方式是不可能的，一定要补需方，也就是以提高医保报销额度的方式”。

虽然公众都寄望于废除“以药养医”能把医疗费用降下来，但朱恒鹏泼了一盆冷水：这是不可能的。他说，中国的医疗费用占GDP的比例是5%，但是全世界类似中国发展水平的国家都是百分之六到七,“美国你看一次感冒可能药费只要十美金，但是诊疗费就是两百美金，大家期望的以后都看得起病，只能是通过医保覆盖面的扩大和报销额度的提高”。 ★