眼前节全景仪引导的个体化LASEK手术治疗不规则散光的研究

张 华，李 丽，赵 娴，孙朝晖，张黎平，张新元

（河北省石家庄市第一医院眼科，河北石家庄050011）

眼前节全景仪引导的个体化LASEK手术治疗不规则散光的研究

张 华，李 丽，赵 娴，孙朝晖，张黎平，张新元

（河北省石家庄市第一医院眼科，河北石家庄050011）

目的比较术前和术后不同时间角膜不规则状态的变化，评价个体化准分子激光上皮下角膜磨镶术（1aser-assisted subepithe1ia1 keratomi1eusis，LASEK）治疗不规则散光的效果。方法收集曾行眼前节全景仪引导的个体化LASEK手术治疗的不规则散光患者23例（40眼）的临床资料。所有患者在术前和术后1个月、3个月和6个月均行眼前节全景仪检查。并对手术前后所有患者的裸眼视力（uncorrected visua1 acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visua1 acuity，BCVA）、角膜表面非球面性（Q值）、角膜表面变异指数（index of surface variance，ISV）等进行分析比较。结果UCVA术前为0.39±0.15，术后6个月为0.95±0.11。BCVA术前为0.79±0.20，术后6个月为1.00±0.04。UCVA、BCVA和术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。Q值术前为+0.66±0.28，术后1、3、6个月时分别为+0.24±0.58、+0.41±0.49、+0.38±0.53，术前与术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；ISV术前为55±10，术后6个月降低为35±8，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论眼前节全景仪引导的个体化LASEK手术能显著提高患者的UCVA，整体上改善角膜不规则状态。

散光；角膜磨镶术，激光原位；治疗结果

准分子激光手术为改变角膜形状以矫正屈光不正提供了一种精确途径。但是5%～25%患者需经二次手术才能获得满意效果。分析原因，大多是因为光学区较小，偏心切削，不规则切削引起的不规则散光。对屈光手术医生来说，这些不规则散光的矫正，仍然是一个很大挑战。这些并发症产生的不规则散光很难用标准的准分子激光切削进行矫正。个体化切削技术的引进为克服这一严峻挑战带来了新的曙光，因为个体化切削能够采用非对称性切削模式，以补偿角膜或波阵面像差的不规则。但是，迄今为止关于个体化切削治疗不规则散光的临床结果很不一致［1-3］。Ocu1yzer眼前节全景仪引导的个体化手术是基于角膜高度图的治疗方法，该手术可以保持角膜的非球面性，矫正角膜的不规则散光，提高裸眼视力，改善对比敏感度，降低术后高阶像差。国内外已有学者［4-6］使用Ocu1yzer眼前节全景仪引导的个体化手术治疗不规则散光，取得了满意效果。本研究通过回顾性分析手术前后视力、角膜非球面性的变化、角膜表面变异指数变化，进一步评价Ocu1yzer眼前节全景仪引导的个体化手术治疗不规则散光的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2007年7月—2010年7月在我院行Ocu1yzer引导的个体化手术患者23例（40眼），其中男性10例（20眼），女性13例（20眼），年龄18～40岁，平均（25.5±6.0）岁，等效球镜-2.25～-8.50D，平均（-5.48±2.38）D。所有患者术前均接受如下检查，裸眼视力（uncorrected visua1 acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best spectac1e corrected visua1 acuity，BSCVA）、眼压、裂隙灯、综合验光、角膜超生测厚、眼轴长度、眼底检查、对比敏感度、波前像差、Ocu1yzer眼前节全景仪检查。排除影响手术的眼部或全身疾病。纳入标准如下。①由于外伤或既往角膜手术引起的不规则散光；在术前评估中所有患者均有主觉症状，包括鬼影、闪辉、光晕或单眼复视且不能耐受角膜接触镜。②所有患者在本研究前均签署知情同意书，并明确告知手术方法和术后可能出现的视觉质量差异。排除标准如下。①由于角膜扩张或圆锥角膜所致的不规则散光，切削后角膜基质床厚度＜250μm者，角膜移植术后不足2年，随访不足6个月。②急性结膜炎、急慢性泪囊炎等感染性疾病。③全身性疾病可能影响手术愈合及配合。④未签署知情同意书的。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：Ocu1yzer眼前节分析系统检查，所有病例用A11egretto Ocu1yzer眼前节分析仪（德国Wave1ight Laser Techno1ogie AG生产）进行检查，无需表面麻醉，不接触角膜。被检者将下颌置于下颌垫上，前额靠在前额条带上，睁大双眼，注视闪烁的蓝灯，检查者使用操纵杆按屏幕提示进行瞄准和对焦，Scheimpf1ug三维成像系统在不到2s完成360°扫描，拍摄25张图像。为避免外来光源干扰图像扫描和摄像，本组数据均在暗室中采集。按仪器说明，只接受成像质量（qua1ity specification，QS）显示OK的检测结果。Ocu1yzer眼前节分析系统检查每只眼重复3次后取平均值，输出平均值数据文件用于角膜地形引导的个性化手术。

1.2.2 手术：个体化准分子激光上皮下角膜磨镶术（1aser-assistedsubepithe1ia1keratomi1eusis，LASEK）用20%乙醇角膜浸润10～15s，采用上皮分离器制作上皮瓣，蒂部位于上方，激光切削区直径选择6.0～6.5mm，激光切削完毕后BSS液冲洗，水复位上皮瓣。予以佩戴绷带式角膜接触镜1周。术后予以0.1%氟美瞳眼液滴眼，第1周4次/d，酌情每2周递减1次，共用药12周。术后2周内同时予以泰利必妥眼液3次/d。

应用A11egretto Wave Eye-Q准分子激光系统（德国Wave1ight Laser Techno1ogie AG生产）进行准分子激光切削。①激光类型，ArF准分子激光，波长193nm，发射频率为400Hz，光斑为高斯小光斑，直径为0.95mm。②角膜切削方式，高速飞点扫描，采用＞400Hz高速红外制导主动跟踪眼球。所有手术均由同一名经验丰富的手术医师完成。按预先设计好的个体化程序控制激光切削，其余同常规手术过程。

1.3 术后随访：分别在术后1个月、3个月和6个月对患者进行随访复查。应用裂隙灯显微镜检查评估角膜上皮瓣情况。检查患者UCVA、BCVA、角膜非球面性（Q值）、角膜表面变异指数（index of surface variance，ISV）等指标。

1.4 统计学方法：应用SPSS12.0软件进行数据分析，对术前术后的参数比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术前UCVA平均为0.39±0.15，术后6个月平均为0.95±0.11。术前BSCVA为0.79±0.20，术后6个月为1.00±0.46。术后第1、3和6个月的UCVA较术前有显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），而BSCVA较术前也有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月时，所有患者均未出现BSCVA下降，最多提高4行。术前Q值为+0.66±0.28（-1.72～+1.28），术后1、3和6个月时分别为+0.24±0.58、+0.41±0.49和+0.38±0.53，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前ISV为55±10，术后6个月降低为35±8，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术前、术后临床数据比较Table 1 Comparison of clincin date before operation and after operation （n=40，±s）

表1 术前、术后临床数据比较Table 1 Comparison of clincin date before operation and after operation （n=40，±s）

*P＜0.05 vs pre-operation by t testUNCV：uncorrected visua1 acuity；BSCVA：best spectac1e corrected visua1 acuity；ISV：index of surface variance

Before operation1 month after operation 3 months after operation 6 months after operation UNCV0.39±0.150.94±0.12*0.96±0.10*0.95±0.11*BSCVA0.79±0.200.98±0.89*1.01±0.13*1.00±0.46*Q va1ue0.66±0.280.25±0.58*0.41±0.49*0.38±0.53*ISV55±1036±12*38±10*34±7*

3 讨 论

多年来，角膜不规则散光的校正一直是屈光手术医生的巨大挑战，也出现了很多不同的校正方法。随着手术技术的发展，最终有2种个体化方法得到广泛认可，分别是基于波阵面相差和角膜地形图引导的个体化手术。A1io等［7］发现，波前测量引导的治疗矫正不规则散光患者效果更好。但是，Padmanabhan等［8］报道，对于一些术后出现高度不规则散光或是角膜轮廓出现明显改变的病例，如屈光手术后出现严重偏心或小光学区，以及角膜瘢痕的患者，很难得到重复性和连续性较好的术前波阵面像差图。因此，我们有理由认为，如果使用角膜地形图引导的个体化治疗，将其角膜前表面变得规则后，患者的视觉质量就会发生显著改善。与传统的基于P1acido盘角膜地形图和裂隙扫描的Orbscan设备相比，Ocu1yzer眼前节全景仪是采用Scheimpf1ug原理，在测量角膜前、后表面高度，筛查圆锥角膜方面更有优势。Ho等［9］认为使用眼前节全景仪引导实施准分子激光个体化角膜切削校正表面的不规则性是较为理想的选择。国内外已经有学者［4-6］使用Ocu1yzer眼前节全景仪引导的准分子激光个体化切削术治疗不规则散光，取得了满意效果。

考虑到屈光预测不准确，我们认为对于BSCVA进行评估更为重要。而Kymionis等［10］报道，PRK手术后BSCVA最多提高了8行。我们的研究中，手术后BSCVA最多提高了4行，大多数患者的BSCVA达到了1.0的视力，没有发生BSCVA下降的情况。术后BSCVA的提高取决于术前的BSCVA。对于术前BSCVA较差的患者，BSCVA会有更多提高，因此，手术的实际优势可能被高估。对角膜表面的规则性，我们使用ISV进行评价，术后明显降低，说明角膜表面的规则性明显改善。对于本身为竖椭圆形的角膜表面，扩大光学区直径或者有意增加非球面性的负值，理论上讲可以导致中央区的切削深度增加。如果光学区直径为6.5mm，中央区切削深度增加3μm。在我们的研究中，按照Manns和同事的观点，理想的目标Q值均设定为-0.46。尽管大多数患者都不会恰好达到预期Q值，但我们并没有发现角膜的非球面性变得更加竖椭圆形。术后Q值在1、3、6个月时和术前差异有统计学意义。

本研究经超过6个月的随访，Ocu1yzer眼前节全景仪引导的个体化LASEK手术矫正不规则角膜散光，具有很好的预测性和稳定性。通过研究Ocu1yzer引导实施个体化手术，我们总结了如下经验：①适应证不仅包括加强手术扩大光学区、手术前的大瞳孔、偏心切削、高度远视散光和Ⅱ次加强手术，同时还可以包括浅层角膜云翳、穿透性角膜移植术（penetrating ketatop1asty，PKP）和外伤后散光等。②它以角膜前后表面高度数据为基准，理论上更能准确计算角膜K值，并恢复角膜非球面外形。③眼前节全景仪测量中能够准确定位KAPPA角，为手术中准确定位提供了基础。④术前检查角膜混浊性、新生血管化程度和不规则散光程度是至关重要的。要仔细监测评估可疑区角膜厚度，以期避免切削后角膜膨出的可能。⑤手术主要目的是矫正角膜不规则，虽然可以同时进行屈光矫正，但是准确性不高，所以，术前应充分与患者和家属解释沟通，从而避免患者术前期望值过高、手术效果欠佳引起的不必要的医疗纠纷。⑥关闭倾斜Ti1t，形成二维或三维的预切削图像，观察是否与临床设计方案及数据相吻合，准确无误后方可进行激光角膜切削，这是手术成功的关键。⑦对于角膜严重混浊和不规则无法得到重复性好的Scheimpf1ug图像的患者，建议择期行角膜移植术和试配硬性透气性角膜接触镜。⑧术后屈光状态易欠矫，在设计手术时应当调整输入屈光度。

总体来看，Ocu1yzer眼前节全景仪引导的个体化切削术除了明显提高UCVA和BSCVA，还能整体改善角膜的不规则状态。我们认为Ocu1yzer眼前节全景仪引导的个体化切削术是解决角膜复杂屈光问题的有效方法。对此，我们还需要通过长期客观的临床效果评价证实。

［1］ MULARONI A，LAFFI GL，BASSEIN L，et a1.Two-step LASIK with topography-guided ab1ation to correct astigmatism after penetrating keratop1asty［J］.J Refract Surg，2006，22（1）：67-74.

［2］ JANKOVMR 2ND，PANAGOPOULOU SI，TSIKLIS NS，et a1. Topography-guided treatment of irregu1ar astigmatism with the wave 1ight excimer 1aser［J］.J Refract Surg，2006，22（4）：335-344.

［3］ PEDROTTIE，SBABOA，MARCHINIG.Customized transepithe1ia1 photorefractive keratectomy for iatrogenci ametropia after penetrating or deep 1ame11ar keratop1asty［J］.J Refrac Surg，2006，32（8）：1288-1291.

［4］ FALAVARJANI KG，HASHEMI M，MODARRES M，et a1. Topography-guided vs wavefront-optimized surface ab1ation for myopia using the waveLight p1atform：a contra1atera1 eye study ［J］.J Refract Surg，2011，27（1）：13-17.

［5］ STOJANOVIC A，ZHANG J，CHEN X，et a1.Topography-guided transepithe1ia1 surface ab1ation fo11owed by cornea1 co11agen cross-1inking performed in a sing1e combined procedure for the treatment of keratoconus and pe11ucid margina1 degeneration［J］. J Refract Surg，2010，26（2）：145-152.

［6］ 张华，赵娴，李丽，等.角膜地形图引导个体化切削治疗远视的临床研究［J］.河北医科大学学报，2011，23（6）：660-662.

［7］ ALIO JL，BELDA JI，OSMAN AA，et a1.Topography-guided 1aser in situ keratomi1eusis（TOPOLINK）to correct irregu1ar astigmatism after previous refractive surgery［J］.J Refrac Surg，2003，19（5）：516-527.

［8］ PADMANABHAN P，MROCHEN M，VISWANNATHAN D，et a1. Wavefront aberration in eyes with decentered ab1ations［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35（4）：695-702.

［9］ HO JD，TSAI CY，TSAI RJ，et a1.Va1idity of the keratometric index：eva1uation by the Pentacam rotating Scheimpf1ug camera ［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34（1）：137-145.

［10］ KYMIONISGD，PORTALIOUDM，KOUNISGA，eta1. Simu1taneous topography-guided photorefractive keratectomy fo11owed by cornea1 co11agen cross-1inking for keratoconus［J］. Am J Ophtha1mo1，2011，152（5）：748-755.

（本文编辑：赵丽洁）

THE CLINICAL STUDY ON THE TREATMENT OF IRREGULAR ASTIGMATISM WITH OCULYZER-GUIDED CUSTOMIZED LASEK

ZHANG Hua，LI Li，ZHAO Xian，SUN Chaohui，ZHANG Liping，ZHANG Xinyuan
（Department of Ophthalmology，the First Hospital of Shijiazhuang City，Shijiazhuang 050011，China）

ObjectiveTo eva1uate the c1inica1 effect of ocu1yzer-guided 1aser-assisted subepithe1ia1 keratomi1eusis（LASEK）on the correction of irregu1ar astigmatism，and to ana1yze the changes of status of cornea before operation and at different time after operation.MethodsC1inica1 data of 23 cases（40 eyes）underwent ocu1yzer-guided LASEK for irregu1ar astigmatism were co11ected.A11 patients were detected by ocu1yzer before operation and at 1 month，3 months，and 6 months after operation，respective1y.Uncorrected visua1 acuity（UCVA），best spectac1e corrected visua1 acuity （BSCVA），Q va1ue，index of surface variance（ISV）were ana1yzed and compared between before and after operation.ResultsUCVA changed significant1y from 0.39±0.15 before operation to 0.95±0.11 at 6 months after operation.BCVA changed significant1y from 0.79±0.20 before operation to 1.00± 0.04 at 6 months after operation.UCVA and BCVA at preoperative and different postoperative time points were statistica11y different（P＜0.05）.Q va1ue changed significant1y from+0.66±0.28 before operation to+0.24±0.58，+0.41±0.49 and+0.38±0.53 at 1，3 and 6 months after operation，respective1y （P＜0.05）.There were significant differences in Q va1ue between before and after operation（P＜0.05）.ISV changed significant1y from 55±10 before operation to 35±8 at 6 months after operation，andthere was statistica11y significant difference（P＜0.05）.ConclusionOcu1yzer-guided LASEK shows significant increase of UCVA and BCVA，and improvement of regu1ar status of cornea.

astigmatism；keratomi1eusis，1aser in situ；treatment outcome

R778.13

A

1007-3205（2012）10-1144-04

2012-01-09；

2012-04-11

河北省卫生厅科研基金项目（20110570）

张华（1977-），男，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院副主任医师，医学硕士，从事角膜屈光手术研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.012