预混胰岛素类似物能否一针起始？

患者男性，46岁

主诉

口渴多饮、多尿1年。

现病史

患者1年前无明显诱因出现口渴多饮、多尿，于当地医院查空腹血糖10.6mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，被诊断2型糖尿病。当地医院给予生活方式干预和二甲双胍治疗，三个月后因血糖控制欠佳，加用格列吡嗪。根据血糖控制情况逐渐增加口服药用量，当前用量为二甲双胍500mg Tid，格列吡嗪7.5mg Tid，患者空腹血糖为8.2mmol/L，餐后血糖13～15mmol/L,为求进一步控制血糖，来本院就诊。

既往史

否认其他疾病史。

家族史

母亲和一个舅舅患2型糖尿病。

个人史

吸烟史22年，目前每日吸烟10～15支；无酗酒；从事办公室文职工作，平素运动较少。

体格检查

血压132/84mmHg，身高175cm，体重82kg，BMI 26.8kg/m2；心、肺、腹及四肢检查未见明显异常，神经系统检查未见异常。

实验室检查

空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

病例特点

● 患者年龄较低，糖尿病病程短，无其他疾病。

● 已联用两种口服降糖药，且用量均已较大，空腹和餐后血糖仍未达标。

● 非常抵触胰岛素注射。

治疗经过

经过教育，患者同意接受胰岛素治疗，但是只希望每日一次注射；尝试予以门冬胰岛素30 12U，晚餐前注射，二甲双胍用法不变，停用格列吡嗪改为格列美脲2mg早餐前顿服。嘱患者每天监测空腹血糖，每周复诊一次，复诊前一天监测全天七次血糖，根据空腹血糖情况调整晚餐前门冬胰岛素30用量（见表1、2）。三周后，患者空腹血糖控制达标，餐后血糖也较前得到改善。患者表示胰岛素注射并没有之前想象的那样可怕和麻烦，对当前治疗方案很满意。

治疗体会

鉴于患者的病情特点，应尽快实现血糖达标以避免和延缓各种并发症的出现。对于两种口服降糖药联用且用量均较大而血糖仍较高的患者，加用第三种口服降糖药，通常难以实现血糖全面达标而且会增加不良反应的发生风险，依照指南建议，宜起始胰岛素治疗。对于该患者，餐后血糖水平也较高，兼顾空腹和餐后血糖控制的预混胰岛素类似物，一日两次的注射方案，是较适宜的选择；但该患者抵触胰岛素注射，因此我们可以尝试从每天一针开始，让患者逐渐接受胰岛素治疗。《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》所推荐的胰岛素起始治疗除了基础胰岛素外，还增加了一种新选择——预混胰岛素每天1～2次。对于该病例，选择门冬胰岛素30起始，也是考虑到随着病情进展，可以直接从门冬胰岛素30一天一针增加至一天两针，甚至三针，而无需其他的胰岛素制剂和注射装置。

尽管临床上，大多数患者需要门冬胰岛素30一天两次注射，不过有研究结果显示，有约41%的2型糖尿病患者仅采用门冬胰岛素30一天一次联合口服降糖药治疗即可实现HbA1c＜7.0%，约21%的患者HbA1c可控制在≤6.6%。由此可见，对于抵触胰岛素治疗的患者，门冬胰岛素30一天一次起始也是一个很好的治疗选择。当患者单次注射剂量超过30u时，建议转为每日两次给药，将剂量等分在早餐前和晚餐前给药。

表1 血糖监测结果及方案调整

表2 门冬胰岛素30剂量调整方案

问题

1）作为胰岛素起始治疗的选择，相比于基础胰岛素，门冬胰岛素30 一天一次具有哪些优势：

A. 根据病情可以升级为每天两次或三次注射，依靠一种胰岛素和注射装置即可实现血糖长期达标。

B. 不仅可以提供夜间基础胰岛素，而且可以有效控制晚餐后血糖，从而实现对空腹血糖更好的控制。

C. 剂量调整方案同样简单有效

D. 以上都是

2）以下关于门冬胰岛素30一天一次用法的表述正确的是：A. 通常选择在晚餐前给药

B. 根据空腹血糖调整用量

C. 根据晚餐后血糖调整用量

D. 当用量超过30U时，应改为一天两次注射。

答案提交截止日期为2012年8月15日。答案及获奖名单将刊登在2012年第9期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病天地·临床》编辑部（收）。

2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。