维持性血液透析病人的营养评价及营养支持治疗

李 杰 文青松 吴春林 曾庆彤 吴美珍 汤 楠

【摘要】 目的 观察维持性血液透析病人服用口服营养补充剂（ONS）的临床效果。方法 60例终末期慢性肾衰和维持性血液透析(MHD)患者随机分为两组，对照组治疗期间不控制饮食，观察组治疗期间给予ONS肠内营养支持治疗，于治疗前、治疗后3个月及治疗后6个月以主观综合营养评估(SGA)、人体测量指标和生化指标观察效果。结果 除中臂肌围、身体脂肪外，观察组治疗后的各项指标明显优于对照组(P＜0.05或＜0.01)。结论 MHD患者大部分处于营养不良状态，ONS可满足MHD患者的营养需求，改善其营养状况，对提高生存质量有积极作用。

【关键词】 维持性血液透析；营养不良；评价

文章编号：1003-1383(2012)01-0008-03 中图分类号：R 692.504.593 文献标识码：A

终末期慢性肾衰和维持性血液透析(MHD)治疗的患者容易发生蛋白质-能量营养不良（PEM），而PEM是预测肾衰接受维持性血液透析患者的生存质量及其相关并发症的重要指标，目前对PEM的治疗手段主要是采用营养干预。口服营养补充剂（ONS）是迄今较常用的肠内营养支持的首选。本文是针对维持性血液透析患者的营养评价及进行ONS肠内营养支持治疗，以有效改善维持性血液透析患者的体质。

资料与方法1.一般资料 60例患者均为我院血液净化中心定期血液透析患者，原发病为慢性肾小球肾炎22例，系统性红斑狼疮5例，慢性肾盂肾炎6例，梗阻性肾病5例，多囊肾4例，糖尿病肾病9例，高血压肾病9例。内生肌酐清除率0～29 ml/min，每周透析8～12 h。随机分为两组，对照组30例，男17例，女13例，年龄（47±14）岁；观察组30例，男16例，女14例，年龄（49±15）岁。两组性别、年龄、病变类型等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法 对照组治疗期间不控制饮食，观察组治疗期间给予ONS肠内营养支持治疗，予立适康（低蛋白型）补充营养，此为专为肾脏疾病患者设计的低蛋白肠内营养配方，蛋白质的摄入量为0.4～0.6 g·kg-1·d-1。分别对两组患者于治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月进行主观综合营养评估(SGA)：包括体重减少、厌食、皮下脂肪、肌肉重量四项，对其中每一项进行主观评分，1～2分为严重营养不良，3～5分为轻中度营养不良，6～7分为营养正常。以及人体测量法：包括体重、身高、皮褶厚度（标志身体脂肪）、中臂肌围（MAMC，标志肌肉含量）及身体脂肪、体重指数（BMI）。血液生化指标：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胆固醇（Cho）。

3.统计学方法 观察指标用均数±标准差（-潯纒）表示，统计学软件为SPSS 13.0，经正态性检验，组间比较用两样本比较t检验，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 1.两组治疗前、后各指标的比较 对照组各指标治疗后3个月、6个月与治疗前相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组各指标治疗后3个月与治疗前相比，除中臂肌围、身体脂肪外，其他指标差异有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)，治疗后6个月与治疗后3个月相比，除中臂肌围、身体脂肪外，其他指标差异有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)。

2.对照组与观察组各指标的比较治疗前，对照组与观察组各指标相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后3个月，观察组与对照组各指标相比，除肱三头肌皮褶厚度、身体脂肪外，其他指标均有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)；治疗后6个月，观察组与对照组各指标相比，差异均有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)。见表1、表2。

3.根据以上结果分析，对照组治疗前、治疗后3个月及治疗后6个月各指标无明显改变，观察组治疗前、治疗后3个月及治疗后6个月各指标均逐步好转，提示观察组的治疗效果明显。

讨论全球晚期慢性肾衰竭和MHD治疗的病人中蛋白质-能量营养不良常见。不同报告提示成人MHD病人PEM的发生率为18%～70%。PEM是预测成人合并症和死亡率的最强烈指标之一［1］。大批慢性肾功能衰竭患者的生命由于得到透析治疗而被挽救，但每年透析患者的病死率仍较高，据美国统计资料所显示约为21%～23%［2］。近年来研究的难点和重点是提高透析患者的生存率和改善其生存质量，而患者的营养状况，与透析本身的延续以及预后密切相关，其营养状况是影响其生存质量和生存率的重要因素之一。越来越多研究表明，PEM与透析患者的死亡率和罹病率的增加关系密切［3］。有研究显示：PEM存在于10%～70%的血液透析（HD）患者中。随着原发病为糖尿病、心血管疾病的透析患者逐渐增多，透析人群趋于老龄化，使透析患者中营养不良的发生率越来越高。造成PEM的主要原因之一是蛋白质和能量摄入不足。透析虽能改善患者的食欲，但受诸如炎症、酸中毒、透析不充分等因素的影响，患者从饮食中获得和吸收利用的营养素常常不够，尤其是蛋白质和能量。有学者曾对46例维持性血液透析（MHD）患者的调查研究显示，患者的平均蛋白质摄入量为1 g·kg-1·d-1，能量摄入为112.86 KJ(27 kcal·kg-1·d-1)；30%的患者存在低蛋白血症，说明在MHD患者中饮食摄入不足是普遍的现象［4］。

本研究观察到治疗6个月后观察组各营养指标均比对照组有明显好转，观察组各营养指标均比治疗前好转，提示ONS肠内营养支持治疗有效。SGA是通过皮下脂肪、肌肉重量情况、体重减少、厌食来综合判断患者的营养状况。国外文献报道该方法比较简单、经济、敏感、易于开展［5］，许多学者均认为它与多种营养指标密切相关，可综合性反映营养状况，甚至可预测腹透和血透患者的血Alb水平。有研究表明SGA结果与C反应蛋白（CRP）、ALB、MAMC相关性较强，说明SGA可以不通过人体测量或化验检查得到类似的结果［6］。此外，SGA与CRP也有一定的相关性，CRP是反映体内炎症水平高低的一个重要指标。研究显示MHD患者营养不良除了与透析不充分、食欲下降、尿毒症毒素等因素有关外，还可能与MHD患者体内的炎症反应水平有关。如果MHD患者体内炎症控制不佳，营养不良较难纠正。在治疗营养不良时，SGA值也许可以在一定程度上反映MHD患者体内炎症反应的情况［7］。但是，SGA评分中各项均为非量化资料，主要依靠医生对患者营养状况的主观印象，它替代不了其它有效的量化的营养指标。目前反映MHD患者营养状况的指标较多，对各指标的有效性和实用性尚有争议，进行营养调查时利用两种或两种以上方法可提供更准确的结果，因为几种方法间的优缺点可互补，从而减少误差［8］。

本研究观察到，血ALB与血PA相关性显著。血PA的半衰期为2～3 d，是反映体内蛋白质储藏的一个重要生化参数，曾被认为是反映早期营养不良的敏感指标。但它反映营养状况存在很多不足，比如肾功能衰竭时对血PA的降解减少，使其水平升高，以及腹透和血透患者本身存在的慢性炎症状态也是影响其浓度的重要因素。ALB一般在营养不良发生后数月才逐渐下降，是反映内脏蛋白储藏最重要的指标，它是营养不良较晚期的指标。透析前BUN、SCr都是蛋白质代谢指标，这些指标降低都反映蛋白质摄入不足［9］。

我们认为，鉴于MD患者营养不良普遍存在，要尽早进行营养干预，主张在透析治疗前和透析早期发现营养不良即行干预。合理干预能改善其营养状况，减少并发症，提高生存质量。

参考文献［1］美国NKF/DOQI工作组.慢性肾脏病及透析的临床实践指南［M］.王海燕，王 梅，译. 北京：人民卫生出版社，2003：349.

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［4］施咏梅，朱 萍，费旭峰，等.维持性血液透析病人的营养状况［J］.肠外与肠内营养，2003，10（1）：15-17.

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［6］杨勤兵，张 凌，李 平，等.应用主观全面评定法评价维持性血液透析患者营养状况［J］.中国临床营养杂志，2008，16（3）：143-146.

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［8］黄慧俐，彭晓丹，胡建军，等.综合性营养评估法在维持性血液透析患者中的应用［J］.解放军保健医学杂志，2007，9（2）：94-96.

［9］Ikizler TA.Protein and energy:recommended intake and nutrient supplementation in chronic dialysis patients［J］.Semin Dial，2004，17(6):471-478.

(收稿日期：2011-11-30 修回日期：2012-02-13)

(编辑：潘明志 英文审校：梁 宇)