脉冲染料激光(595nm)不同参数治疗老年性血管瘤的疗效观察

林孟盈,胡倩婷

老年性血管瘤（senile angioma）是最常见的一种获得性良性血管瘤，好发于30岁以后，部分出现在青春期或大于60岁的老年人。病因不明，可能与内分泌改变有关。皮疹早期为针尖至针头大瘀点，后逐渐发展成鲜红色、圆顶状或息肉样丘疹，多分布在躯干及上肢，数量随年龄增加而增多 [1]。以往，主要靠临床医师主观判断，随着皮肤镜深入的研究和广泛应用，皮肤镜能对其提供有效且客观的诊断[2]。老年性血管瘤平时无症状，外伤时可能出血，患者常因影响美观而就诊,主要的治疗方式为电烧、冷冻及激光等。以往治疗方法很多，但治疗时会有疼痛、伤口恢复期、凹陷性瘢痕、色素沉着、色素脱失等不良反应发生[1,3]。2011年1月～2011年9月，笔者科室采用595nm脉冲染料激光治疗老年性血管瘤52例（共156处），采用随机、单盲对照，将患者分为三组不同能量或光斑，比较其临床疗效及不良反应，现总结如下：

1资料和方法

1.1 一般资料：老年性血管瘤患者52例，均为我院职工，其中男25例，女27例，年龄22～48岁，平均为33.38岁，病程1～10年。每例患者随机于躯干或上肢部位取三处皮损，共156处，选择皮损大小直径约1mm，且高出皮面，既往未接受其他治疗者。

1.2 仪器及治疗参数：Vbeam 激光仪（美国 Candela）,波长595nm，频率1.5Hz，脉宽均选择1.5ms，动态冷却系统(DCD)均选择：喷射40ms，间隔20ms。其余参数分别为，第一组：光斑直径3mm，能量12J/cm2；第二组：光斑直径5mm，能量12J/cm2；第三组：光斑直径3mm，能量15J/cm2。

1.3 治疗方法：将三处皮损随机分为上述三组参数进行治疗。治疗前以清水清洁皮损并照相，每处治疗时均击发一次，治疗后10min、第2天、3天、5天、1周、2周、3周、1月、2月、3月，进行记录及拍照。

1.4 疗效评价：随访1周、2周、3周、1月、2月、3月时判断疗效。疗效评价标准：基本痊愈：皮损消退＞90%；显效：60%＜皮损消退≤90%；好转：30%＜皮损消退≤60%；无效：皮损消退≤30%。以基本痊愈、显效两项累计占总例数的百分比计算有效率。

1.5 颜色：治疗后即刻及每次随访时，以视觉模拟评分法(Visual Analog Scale，VAS)记录颜色变化，分别为0（肤色），5（红色），8（紫色），10（黑色）。

1.6 不良反应：治疗后及每次随访时记录不良反应，包括：疼痛、水肿性红斑、瘀斑、萎缩性瘢痕、溃疡、水疱、感染等出现和消退的时间、严重度及转归。严重度分1～3级：1为完全没有；2为虽有不良反应但程度较轻，无需处理；3为有不良反应程度较重，需要处理。疼痛加以VAS记录，从 0（无痛）到10（剧痛）。

1.7 统计学方法：使用统计软件SPSS 16.0。疗效评价采用χ2检验，颜色变化采用重复检验方差分析，不良反应比较采用配对样本的t检验，P＜0.05有统计学差异。

2结果

2.1 治疗结果：第一、二组，在第1、2周随访时疗效差异均有统计学意义（P＜0.05）,第二组优于第一组。第3周及其以后的随访时疗效差异无统计学意义（P＞0.05）；第一、三组，在各时间点随访时疗效差异均无统计学意义（P＞0.05），两组疗效相同；第一组及第三组，在第2周及其以后的随访时有效率达100%；第二组，在第1周及其以后的随访时有效率达100%（见表1）。治疗前后典型皮损照片见图1～3。

第一、三组治疗，在第1周内皮肤颜色均为紫色至黑色，第2周随访时颜色接近肤色，第3周后随访时均为肤色，往后随访时颜色均无改变；第二组，从治疗即刻起至第3天随访时，颜色偏红色，第5天时红色明显转淡，第1周时颜色接近肤色，第2周后随访时均为肤色，往后随访时颜色均无改变。从治疗即刻起至第1周随访时，第一、二组的皮肤颜色差别均有统计学意义（P＜0.05）；第2周以后两组皮肤颜色的差异则无统计学意义（P＞0.05）。第一、三组的皮肤颜色差别在各个时间点均无统计学意义（P＞0.05）(图4)。

2.2 不良反应：第一组疼痛（严重性）平均等级为1.04，第二组为2.00,第三组为1.06, 以VAS记录，三组平均分别为0.04,1.37，0.06。第一、二组之间及第一、三组之间的疼痛结果无相互干扰作用（P＞0.05）。第一、三组均无水肿性红斑及瘀斑。第二组治疗后均立即出现水肿性红斑，第2天消退；第2天均出现瘀斑，平均7天消退。第一、二组疼痛、水肿性红斑以及瘀斑的差异性比较均有统计学意义（P＜0.05）；第一、三组疼痛差异性比较均无统计学意义（P＞0.05）。第二组的疼痛、水肿性红斑以及瘀斑程度较轻，无需处理。

3 讨论

皮肤镜下老年性血管瘤为多发的、边界清楚的、红色至红蓝色或蓝黑色至栗色、圆形或椭圆形结构（名为lacunae）。在同一个血管瘤内Lacunae的大小及颜色可不一致、排列聚集或松散。当血管瘤累及比较深层的血管，Lacunae会出现在蓝红色的背景上[2]。本组患者均通过皮肤镜确诊。

氧合血红蛋白（HbO2）是激光治疗血管性疾病的靶基团，激光能量被HbO2吸收后转换为热能，热能从红细胞内的HbO2传到血管壁，导致红细胞凝固和血管壁封闭。HbO2主要吸收峰值为418nm（最高）、542nm、577nm，595nmPDL在不影响血管选择性的状况下，能穿透更深的真皮层内。595nmPDL治疗微静脉畸形疗效较585nmPDL好，对病灶的清除率更高[4]。理想状态下，脉宽（Tp）应等于热弛豫时间（Td），如果Tp＞Td会减少组织特异性，导致周围组织的热损伤，如果Tp＜Td会引起血管内温度急剧升高，组织内水分爆炸性气化或光声传导，导致血管破裂，依据计算公式[5]及老年性血管瘤的管壁直径50μm[6]，计算结果Td=1.12ms，结合仪器的功能，治疗老年性血管瘤脉宽最恰当的选择为1.5ms。Collyer等[3]采用585nmPDL能量5J/cm2，脉宽10ms，光斑直径10mm，治疗老年性血管瘤15例，治疗后3个月随访发现585nmPDL的疗效较KTP及电烧好，且治疗疼痛最不明显。激光穿透较深时到达靶组织的能量也随之减少，595nmPDL需增加20%～50%的能量才能与585nm PDL的能量相等[4]。Collyer 等[3]使用DCD喷射30ms、间隔20ms，考虑到本研究能量增加，故延长喷射时间，喷射40ms、间隔20ms。Sivarajan 等[7]治疗微静脉畸形发现，7mm光斑与5mm光斑相比，能到达较深的血管，但疗效无差异。Aghassi 等[6]运用皮肤CT(confocal reflectance microscope)观察585nmPDL（光斑直径5mm，能量5J/cm2）治疗1mm的老年性血管瘤，临床上观察到病灶周围出现瘀斑，皮肤CT观察下血管周围组织没有任何改变，推测瘀斑是血管破裂出血引起，在治疗数分钟内，血管内可见与原来血管形状一致的无定形条索状折射物质，这种物质是由凝固的红细胞与内皮细胞形成；2周后，皮损中央表皮坏死，黑色间隙中央有较小的正常组织；3周后，正常的表皮及真皮组织完全取代原来的皮损。

本研究中第一组及第二组光斑大小分别为3mm及5mm，而其他参数均一致（以下称3mm光斑组和5mm光斑组）。5mm光斑组在第1周时有效率达100%；3mm光斑组在第1周时有效率仅为5.8%，两组在第2周有效率相等，均达100%。第1、2周5mm光斑组的疗效较3mm光斑组好；第3周以后随访时两者疗效相等。与Sivarajan 等[7]的结论相似，随访时间延长，两组疗效相同。Aghassi 等[6]及本研究结果指出，3mm与5mm光斑治疗老年性血管瘤的主要机理可能不同，5mm光斑组均有瘀斑出现，瘀斑完全消退后均未见残留血管瘤，提示主要以直接导致血管破裂出血，炎症细胞吞噬坏死的细胞为主；3mm光斑组有结痂期，随访第2周时多数患者处结痂已脱落，第3周时所有患者痂皮完全脱落，机理是以凝固的红细胞和内皮细胞引起局部血管阻塞坏死为主。治疗时5mm光斑组均有轻度疼痛，3mm光斑组2例患者有轻度疼痛。5mm及3mm光斑组疼痛平均等级分别为 2.00及1.04，VAS分别为1.30及0.04，5mm光斑组疼痛较明显。虽然5mm光斑组能在1周内即可达到100%的有效率，但均有治疗时轻度疼痛、水肿型红斑及瘀斑的不良反应；3mm光斑组在第2周时多数患者结痂脱落后可达相同有效率，第3周痂皮完全脱落后两者疗效差异无统计学意义，且不良反应明显较少。第一、三组疗效、不良反应及颜色的差异比较均无统计学意义。

总之，595nmPDL治疗老年性血管瘤，光斑3mm，能量12J/cm2或15J/cm2，在疗效及不良反应上并无差异。老年性血管瘤患者，病灶数量较多，595nmPDL参数为光斑3mm、能量12J/cm2，对其疗效确切，仅少数患者在治疗时有极轻微刺痛，无治疗后不良反应，安全性高，值得推广；光斑为5mm，病灶痊愈时间较短，但不良反应明显，治疗病灶数量较多时，患者不易接受；能量提高至15J/cm2，在疗效及不良反应方面无明显差异。

[参考文献]

[1]Bolognia JL.Dermatology[M]. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2008: 1777-1887.

[2]Ashfaq A. Atlas of Dermoscopy [M].United Kingdom: Taylor & Francis,2005:72-76.

[3]Collyer J,Boone SL,White LE,et al.Comparison of treatment of cherry angiomata with pulsed-dye laser, potassium titanyl phosphate laser, and electrodesiccation: a randomized controlled trial [J].Arch Dermatol, 2010,146(1): 33-37.

[4]David J Goldberg. Laser and Lights[M].2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2009:1-3.

[5]Kimel S, Svaasand LO, Hammer-Wilson M,et al. Differential vascular response to laser photothermolysis[J]. J Invest Dermatol,1994,103(5):693-700.

[6]Aghassi D,Anderson RR,González S.Time-sequence histologic imaging of laser-treated cherry angiomas with in vivo confocal microscopy[J]. J Am Acad Dermatol,2000,43(1 Pt 1):37-41.

[7]Sivarajan V,Maclaren WM,Mackay IR.The effect of varying pulse duration,wavelength, spot size, and fluence on the response of previously treatedcapillary vascular malformations to pulsed-dye laser treatment[J]. Ann Plast Surg,2006,57(1):25-32.

[收稿日期]2011-10-24[修回日期]2011-12-11

编辑/李阳利