保留乳房外形的乳腺手术的临床应用研究

陈雪,唐泓波,吴毅平

[摘要]目的：探讨利用背阔肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣（rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM），假体或者联合使用开展保留乳房外形的乳腺手术的手术适应证，方式选择，手术并发症。方法：2007年5月至2009年2月行背阔肌皮瓣，腹直肌皮瓣，假体，以及联合使用的保留乳房外形的乳腺手术21例。观察指标包括手术方式的选择，手术时间，术后并发症以及美学效果。结果：背阔肌皮瓣改良保乳术12例，平均时间289min；腹直肌皮瓣改良保乳术4例，平均时间 393 min。利用腹直肌和背阔肌皮瓣修复乳癌术后胸壁巨大缺损1例。Paget病利用腹直肌和背阔肌皮瓣行乳房再造术1例。乳癌术后行游离腹直肌皮瓣乳房再造术1例。保留皮肤乳头乳晕全切术后背阔肌乳房再造术1例。乳房全切后乳房即刻再造术1例。再造乳房有2例失败，其余乳房存活良好，手术并发症少。结论：利用自体组织或者假体行改良保乳术或者乳房再造术，操作时间不长，术后并发症少，美学效果好，基本不影响患者的后期治疗。

[关键词]改良保乳术；乳房再造术；背阔肌皮瓣；腹直肌皮瓣；假体

[中图分类号]R655.8[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）01-0003-04

Clinical research of breast shape reserving surgery

CHEN Xue,TANG Hong-bo,WU Yi-ping

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,Tongji Hospital of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the surgical indication,method choice and complications of the surgery to preserving the breast shape using the latissimus-dorsi flap(LDF),rectus abdominis myocutaneous flap(TRAM）,prosthesis or combined method.MethodsFrom May,2007 to February,2009,21 cases of breast shape reserving surgery using the LDF,TRAM flap,prosthesis or combined method were done. Outcome measures included choice of techniques,operation time,postoperative complications and aesthetic effects.Results12 cases of breast shape reserving surgery using the LDFwere done and the average operation time was 289 minutes. Four cases of breast shape reserving surgery using the TRAM flap were done and the average operation time was 393 minites.One case of reparing the large chest wall defect post-mastectomy using the LDF and TRAM flap was done. One case of Paget disease breast reconstruction using the LDF and TRAM flap was done. One case of breast reconstruction post-mastectomy using the free TRAM flap was done. One case of breast reconstruction using the LDF after the skin-sparing resection of the whole nipple and areola was done. One case of immediate breast reconstruction after mastectomy was done.Two cases failed,while other ones were successful with few complications. ConclusionBreasts＇shape reserving surgeries(Modified breast-conserving surgery or Breast reconstruction surgery) using autologous tissues or prosthesis is feasible,with short operation time,few complications, nice asthetic effects and little influence for postoperative treatment.

Key words:modified-breast conserving surgery; breast reconstruction; LDF; TRAM flap; prosthesis

乳腺癌是世界各地女性最常见的恶性肿瘤之一。据最新估计，2002年全球女性乳腺癌的发病率为37.5/10万，发病人数115万,死亡率13.2/10万，死亡人数41万[1]。虽然保乳治疗肿瘤学效果和根治术一样，但是一些妇女由于各种原因仍然选择根治术[2]。乳房重建术在乳腺切除后的应用越来越多，而且被证实减少乳房切除后的自我形象和心理上的满足感上造成的不良影响[3-5]。2007年Rainsbury[6]提出了保留乳房的整形术，将乳房肿瘤整形术和重建术结合，既达到了切缘无瘤的肿瘤学目标，也达到了较好的美学效果，减少了并发症的发生率。结合保乳术和自体组织皮瓣乳房再造的思想，新型保乳方式疗效可靠，并发症少，我们给它新的名称：改良保乳术，并实施了16例。自2007年5月至2009年2月，我们科室成功开展保留乳房外形的乳腺手术21例，除了2例失败，其他19例皮瓣存活好，外形患者比较满意。

1资料和方法

1.1 临床资料：本组21例，年龄28～56岁，平均42岁。按手术方式分类，背阔肌皮瓣改良保乳术12例，平均时间289min；腹直肌皮瓣改良保乳术4例，平均时间 393 min。利用腹直肌和背阔肌皮瓣修复乳癌术后胸壁巨大缺损1例。Paget病利用腹直肌和背阔肌皮瓣行乳房再造术1例。乳癌术后行游离腹直肌皮瓣乳房再造术1例。保留皮肤乳头乳晕全切术后背阔肌乳房再造术1例。乳房全切后乳房即刻再造术1例。按时间分类，发现乳腺肿块0～2年内15例，发现乳腺肿块2～5年内3例，发现乳腺肿块5年以上3例。按缺损或者肿瘤大小分类，1例乳癌术后胸壁缺损患者可见4cm×2cm的缺损。Paget病患者左乳可见直径15cm类圆形巨大缺损。左乳慢性乳腺炎患者左乳头乳晕缺失，双乳质中，未触及明显可疑肿块。右乳癌根治术后1例。乳腺肿块直径2m 以内3例，直径2～5cm13例，直径在5m以上1例。按肿瘤或者缺损部位分类，1例胸壁缺损患者位于左乳胸壁。1例Paget 患者左乳巨大缺损。3例乳腺切除术后。肿块位于外上象限7例，位于内上象限8例，位于外下象限1例。在16例行改良保乳治疗的患者中，乳腺肿块位于外上象限行背阔肌改良保乳术患者6例，内上象限行背阔肌改良保乳术患者5例，位于外下象限行改良保乳术患者1例。肿块位于外上象限行腹直肌改良保乳术的患者1例，位于内上象限行腹直肌改良保乳术的患者3例。

1.2 手术方式的选择：在16例行改良保乳治疗的患者中，乳腺肿块位于外上象限行背阔肌改良保乳术患者6例，内上象限行背阔肌改良保乳术患者5例，位于外下象限行改良保乳术患者1例。肿块位于外上象限行腹直肌改良保乳术的患者1例，位于内上象限行腹直肌改良保乳术的患者3例。利用腹直肌和背阔肌皮瓣修复乳癌术后胸壁巨大缺损1例。Paget病利用腹直肌和背阔肌皮瓣行乳房再造术1例。乳癌术后行游离腹直肌皮瓣乳房再造术1例。保留皮肤乳头乳晕全切术后背阔肌乳房再造术1例。乳房全切后乳房即刻再造术1例。不论乳腺肿块是位于内象限还是外象限，都可以行背阔肌或者腹直肌改良保乳术病取得较好的美学效果。这说明其实在根据肿块位置选择手术方式时，对于肿块的位置的限定性并不大。

本次研究的患者，均为乳癌或者乳癌术后患者，诊断上都有乳腺彩超，乳腺钼靶和穿刺三项检查中的至少任意两项确诊。同时所有患者都加做术中快速冰冻切片。

1.3 手术方法

1.3.1乳房肿瘤的切除：按照术前设计的切口切除乳房肿瘤至胸大肌筋膜，切缘距离肿瘤约2～3cm，切下的肿瘤组织标记约10个切缘点和4个基底点做快速冰冻切片，证实切缘无瘤。若有肿瘤组织残留，则扩大切除范围，直至切缘无癌残留。

1.3.2 腋窝淋巴结的处理：按照术前设计的切口，常规清理腋窝淋巴结。清扫过程中，注意不损伤肩胛下血管以及胸背神经。

1.3.3背阔肌皮瓣乳房改良保乳术或者乳房再造术：患者取患侧朝上的侧卧位，患侧上肢可固定于头架上。乳房手术后按照手术切口设计切开至背阔肌筋膜。沿背阔肌前缘在肌下层与胸壁之间进行钝性分离，翻开背阔肌在肌肉前缘后3～5cm处即可见到胸背动静脉及其分支，由前向后，自下而上剥离肌皮瓣。用多普勒超声探头，检测胸背血管的走行，也可以通过指压试验，针刺试验判断血供。当看到胸背动脉进入肌肉即可，切断旋肩胛动脉，如胸外侧动脉也起自肩胛下动脉，也应予以结扎，此时背阔肌皮瓣已被掀起，依据需要切取大小不等皮瓣大小。将背阔肌皮瓣从腋部的皮下隧道移至乳房缺损处，暂时固定。供区放置负压引流，直接拉拢缝合。患者改成平卧位，根据对侧乳房的位置大小，对患侧的乳房进行塑形，放置引流条，用丝线缝合有张力部位，用可吸收线缝合其他部位。对于乳房较大者，在背阔肌皮瓣和胸大肌构成的囊腔内，放置合适的假体。

1.3.4腹直肌皮瓣乳房改良保乳术或者乳房再造术：患者取平卧位。根据术前切口设计线切开TRAM瓣的上缘至腹直肌前鞘,脐部做圆形切开保留于腹直肌前鞘。于腹直肌前鞘表面向头侧分离,越过肋弓边缘,做一皮下隧道与胸部创面相通。切开腹部皮瓣的下缘至腹直肌前鞘,切开腹直肌前鞘找到一侧腹直肌及腹壁下动、静脉。通过多普勒超声探头探查腹壁下动静脉，或者采取针刺试验判断血供。结扎切断腹壁下动静脉,同样方法切断另一侧腹直肌及腹壁下动、静脉,分离腹白线粘连处。将准备好的双侧腹直肌表面的前鞘纵行切开,以备将双侧腹直肌从前鞘分离出来,通过胸腹部皮下隧道转移至乳房缺损部位。腹直肌肌蒂部顺时针方向旋转,不要翻折,以避免血流不畅造成皮瓣坏死。脐部切口两侧各放置一根引流管，疝气补片缝合于腹直肌前鞘缺损处，按层次缝合腹部切口，脐部选择可吸收线缝合。腹直肌皮瓣置于乳房缺损处，按照对侧乳房大小进行塑形，放置引流条，用丝线缝合有张力部位，用可吸收线缝合其他部位。

1.4评价标准及方法：观察指标包括手术时间、术后并发症及美学效果。对术后乳房的外观进行评价应以健侧作为标准,从形态、大小、位置及患者的满意度几方面评价,分为良、中、差三级。良：重建乳房及乳头乳晕的大小与健侧基本相同,位置对称,患者非常满意。中:重建乳房的大小、位置与健侧相差不多,着装后没有肉眼差别,患者比较满意。差:重建乳房与健侧明显不对称,乳头乳晕大小、位置与健侧不对称,着装后双乳差别明显,患者不满意。

1.5术后病理检查：所有切除肿块术后均做病理切片检查。

2结果

2.1 手术效果：背阔肌皮瓣，腹直肌皮瓣，假体，以及联合使用的保留乳房外形的乳腺手术21例。背阔肌皮瓣改良保乳术12例，平均时间289min；腹直肌皮瓣改良保乳术4例，平均时间393min。利用腹直肌和背阔肌皮瓣修复乳癌术后胸壁巨大缺损1例。Paget病利用腹直肌和背阔肌皮瓣行乳房再造术1例。乳癌术后行游离腹直肌皮瓣乳房再造术1例。保留皮肤乳头乳晕全切术后背阔肌乳房再造术1例。乳房全切后乳房即刻再造术1例。手术时间的统计结果说明，此种手术相比较于传统的保乳和根治手术时间稍长。引流管一般于术后2～5天拔除。1例腹直肌皮瓣乳房再造术后远端蒂呈斑片状暗红色，换药后清创术切除。2例腹直肌皮瓣改良保乳术发生脐部坏死，换药后清创切除，碘纺砂条换药后愈合。1例背阔肌皮瓣改良保乳术术后出现背部切口下方积液，穿刺抽出血性液体15ml,加压包扎后愈合良好，皮瓣存活良好。1例游离腹直肌皮瓣乳房再造术皮瓣坏死切除。1例背阔肌皮瓣加假体置入乳房再造术皮瓣坏死，手术切除皮瓣，取出假体。其余病例皮瓣存活好，术后未见明显并发症，患者对皮瓣评价均为良。目前为止所有患者化疗时间并未明显推后，而且未出现肿瘤复发。

2.2术后病理：乳癌术后瘢痕组织1例，乳腺浸润性导管癌15例，乳腺paget病1例，乳癌术后脂肪组织坏死1例，乳腺纤维腺瘤伴恶性增生1例，乳腺腺病1例，1例为乳癌术后。其中，乳腺癌病例中原位癌1例，高级别原位癌伴微浸润1例，WHOI级2例， II级6例，III级3例，1例未报分级。说明乳腺原位癌到WHO分级III级的乳腺癌病例，都可以行改良保乳术或者乳房再造术，术后并发症少，美学效果好，不延迟手术后放化疗的时间。目前，我们认为，只要没有远处转移，以及腋窝淋巴结融合的乳腺癌病例，都可以考虑行改良保乳术治疗。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1：某女，37岁，因入院时查体：左乳外上象限可扪及约2.5cm×2.5cm的包块，质韧偏硬，边界不清,活动度可，压痛（-），腋窝未扪及肿大淋巴结。入院检查B超、钼靶、穿刺提示乳腺癌。完善相关检查，在全麻下行左乳背阔肌改良保乳术，术中冰冻切片证实肿块为乳腺浸润性导管癌，切缘阴性。术后行放化疗及内分泌治疗。该患者乳头乳晕可根据患者要求进行Ⅱ期再造（图1）。

2.3.2 病例2：某女，45岁，因“发现右乳包块一年余”入院。入院时查体：右乳外上象限可及大小约3cm×3cm的质硬包块，边界不清楚，形状不规则，活动度可，压痛（-），右腋窝未及肿大淋巴结。入院检查B超、钼靶、穿刺提示乳腺癌。完善相关检查，在全麻下行右乳背阔肌改良保乳术，术中冰冻切片证实肿块为乳腺浸润性导管癌，切缘阴性。术后行放化疗及内分泌治疗（图2）。

3讨论

3.1 改良保乳术和乳房再造术后的安全性

3.1.1 改良保乳术的安全性：为了评价保乳治疗的合理性,欧洲癌症研究治疗协会对 10 801 例早期乳腺癌病人行随机保乳治疗与改良根治手术分析, 随访 13.4 年, 两组生存率、远处转移率和局部复发率没有区别[7]。现今我们实行的改良保乳术满足传统保乳术的肿瘤学切除要求，只是同时加入了整形技术，即乳房再造技术，其安全性可以得到保障。我们施行的16例改良保乳术患者至今未出现转移和复发现象。

3.2.2乳房再造术的安全性：现今很多关于早期乳腺癌即时乳房再造术后复发率和伤口并发症问题的研究，并发现它们和保乳手术之间没有必然关系[8-11]。现在的研究显示，局部晚期的乳腺癌患者行乳癌即时乳房再造术和未行即时乳房再造术患者复发率相近。本次研究中乳癌病例原位癌1例，高级别原位癌伴微浸润1例，WHOI级2例， II级6例，III级3例。腋窝淋巴结未转移或者转移率低，并且未有融合现象，患者行乳癌根治术后乳房即时和延期再造术后至今均为出现复发，这与文献报道相一致。

3.2 选择背阔肌和腹直肌皮瓣的优缺点：背阔肌皮瓣改良保乳术与标准的保乳手术相比 ,在相同美容效果的情况下,可切除的组织量更大。研究结果显示:应用这项技术 ,乳腺的切除量最大可达总量的1/3,而不影响乳房的外形[12],从而可对更大的乳腺肿瘤进行保乳手术。而且此种手术方法简单，耗时短，皮瓣存活率高。背阔肌是人体背部的一块扁肌 ,血供充分,切取转移后,不影响背部的外形和功能 ,并且切口隐蔽,易于患者接受。该方法与全乳腺切除后即刻乳房再造相比,术后并发症少,能保留乳头乳晕的感觉,乳房形态更佳[13]。该手术方式适用于肿瘤位于外上象限，且肿瘤体积不太大的乳腺肿块。腹直肌皮瓣带蒂移植时可形成单蒂、双蒂、同侧蒂、对侧蒂，并可根据乳房皮肤缺失的形状和大小旋转蒂至不同的角度。腹直肌皮瓣乳房再造术提供组织量大，可以修复较大的乳腺缺损量。

3.3 改良保乳术的优缺点：本文探讨一种新保乳治疗--肿瘤整形保乳术，其将部分切除与重建结合于一体。该术式较传统保乳术有所改进，我们亦称之为改良保乳术。相对于传统保乳术，改良保乳术对肿瘤大小，肿瘤位置，以及乳房缺损大小的限制都要宽松很多。肿瘤位于乳头乳晕下方，乳房缺损达到50%都可以施行改良保乳术。先切除肿瘤以及肿瘤周围2～3cm,再利用背阔肌皮瓣或者腹直肌皮瓣施行乳房填充术，可以取得较好的美学效果。而背阔肌皮瓣，腹直肌皮瓣的选择和优缺点，上文已经进行了详细的阐述。但是，这种手术方式，要求在一次手术中同时行乳腺保乳手术以及乳腺再造手术，要求受术者具备乳腺外科和整形外科的手术技能，这对手术者要求较高，给手术方式的推广带来了一定困难。所以，在我国建立健全的培养机制，将乳腺外科医生和整形医生交叉培养，以造就复合型人才，以求一次性解决患者的乳腺问题，尽可能少的减少患者的生理和心理创伤。同时，此种手术方式必须加用化疗，这对于经济条件困难的患者也是一笔不小的负担。

3.4 本次研究笔者所在医院尝试了改良保乳和乳房再造的手术方式，取得了比较好的疗效。乳房皮瓣存活率达到86.96%，且再造乳房形态好，患者的术后综合性治疗时间也并未延后。此种新开展的手术方式应用前景巨大，不仅解决了患者生理上完整性的问题，更加帮助患者积极的面对疾病，减少由于乳房缺失造成的巨大心理压力，是一种值得推广的手术方式。

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[收稿日期]2011-08-13[修回日期]2011-10-21

编辑/张惠娟