低位小切口直视包膜入路处理聚丙烯酰胺水凝胶隆乳并发症

曹士华 张金亮 周其光

[择要]目的：探讨聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳出现并发症后的有效清除路经和治疗方法。方法：乳房皱襞外下方设计小切口，直视下全层切开注射物最外层包膜，先挤出后冲洗，然后手指腔内探查并引导器械清除残留注射物。结果：21例患者均一次取出成功，包括11人即刻假体隆乳患者，创面一期愈合，未见并发症。结论：低位小切口直视包膜入路法具有：微创、好操作、易引流、愈合快、能较好地保护乳房形态等优点。

[关键词]聚丙烯酰胺水凝胶；低位小切口；直视包膜入路

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）01-0028-03

Surgical treatment of breast augmentation complications injected with polyacryamine hydrogel (PAHG) through a lower-sited minor incision and transcapsular route

CAO Shi-hua1,ZHANG Jin-liang2,ZHOU Qi-guang3

(Korea Plastic Surgery Hospital,Anhui 230031,Hefei,China; 2.Huainan East Group Hospital; 3.U.S. Hospitals to Shaoxing)

Abstract:ObjectiveTo explore an effective route and treatment approach for breast augmentation complications injected with polyacryamine hydrogel.MethodsA mini incision was designed underneath low outer ruga of the breast. Under direct vision,whole layer of the capsule was dissected and injected materials of PAHG were squeezed out and then washed. With direction of fingers the cavity was explored and reminants of the materials were cleared with instruments. ResultsThe PAHG materials were successfully removed once in 21 cases,including 11 cases of breast augmentation with prosthesis,and all the patients were primary healing without any complications. ConclusionThe lower-sited minor incision and transcapsular route has advantages of mini-invasive,easy manipulation, adequate drainage,fast healing and well-preservation of breast morphology.

Key words:polyacryamine hydrogel;lower-sited and minor incision;procedures under direct vision

聚丙烯酰胺水凝胶（英文缩写PAHG），国内商品名奥美定，俗称“人造脂肪”，国外最常见的同类产品称“英捷尔法勒”。国家从2006年4月30日起，已全面叫停了注射用PAHG的生产、销售和使用。多年来，关于奥美定隆乳和取出的争论和探讨从来没有停止过[1]，现阶段，仅《中国美容医学》曾刊登了一篇“建议案”文章[2]，内容虽比较丰富，但还没有一个官方正式的PAHG隆乳并发症处理的诊疗标准。现有文献报道PAHG的常规取出路径主要有：乳晕切口[3]、腋下切口[4]、乳房下皱襞切口和乳房表面破溃处入路[5]四种方法。主要通过挤、吸、刮、冲洗、剪除等手法清除充填物。我院于2005年改用乳房皱襞下外侧：低位[6]、小切口[7]、直视包膜入路及手指配合探查的方法，达到了理想的治疗效果， 现报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：2005年～2010年11月共诊治21例患者，年龄21～42岁；注射时间为1～5年；取出原因依次为：硬块、形态不美、不对称、疼痛、感染、心理障碍、上腹部渗漏等；其中取出后即刻腋下胸大肌下假体隆乳11例[7]，使用国产假体7例、进口假体4例、体积180～220ml。

1.2 手术方法

1.2.1 术前均乳腺B超定位检查[9]，确定PAHG层次、范围、有无包块并画线标记出液态区和硬化区；必要时做X线、CT、MRI检查，手术全部在局麻下完成。

1.2.2 主要步骤有：①低位切口位置选择及外层包膜暴露方法：用手向外下方按压乳房，使乳房向外下方凸出，约在皱襞线下外方2cm处做一个1.5cm左右切口，在浅筋膜深层面，用组织剪向内、上、前方向钝或锐性分离后即可暴露PAHG最外层包膜，在多个方向用血管钳夹持住包膜。此切口为常用手术入路，但当PAHG形成的大包块在乳房上限或内限时，切口要选在乳房外上或内下位置；②直视下打开包膜腔：拉紧钳夹的包膜并使之充分暴露，用组织剪全层剪开包膜并适当扩大切口(不小于1.5cm)，此时可见PAHG从切口涌出，先用双手充分挤压乳房使大部分PAHG缓慢流出后，再直视下向包膜腔内插入冲洗管，用抗生素生理盐水反复冲洗直清水为止；皮下浅层包块用穿刺针抽吸、冲洗方法解决；③食指或中指腔内探查：手指顺切口进入包膜腔，可感觉腔内组织较正常乳腺后间隙组织硬、纤维隔多并且粗糙、腔壁多有肉牙样增生[5]；对深层包膜和多包膜区要充分利用手指勾、刮及钝性分离，使包膜腔之间互相贯通；特别是硬化区包膜和乳腺实质内包块要通过体外另只手，用双合诊的办法用手指钝性分离后捅破包膜，必要时借助器械来完成；随后用手指引导冲洗管再次反复冲洗包膜腔，直到清水干净为止；最后放置负压引流管并加压包扎；④对即刻隆乳适应证后患者，均行腋下切口胸大肌下分离腔隙，并对可疑残留物PAHG在上下二个切口处进一步贯通冲洗、刮出。

2结果

21例患者均一次性取出成功，创面一期愈合，表面及周围皮下未触及球状小结节，未见并发症，随访6～18个月无复发。其中即刻置换假体隆乳11例患者：10例外形丰满、对称、柔软，患者满意，1例拆线后发现右侧假体轻度上移；另10例未置假体患者患侧乳房均有不同缩小，3例患者乳房表面有凹陷不平现象。

3典型病例

某女,25岁,于2002年在外院行PAHG隆乳术，术后手感外形满意。2010年上半年发现左乳房逐步下移并变形（图1A、B）,于2010年10月来我院诊治，要求PAHG取出及假体隆乳，病人身体状况良好。专科检查：二乳房明显不对称，压痛无。右乳：外形及活动度可，未触及明显包块；左乳：体积明显减小,约为对侧一半、下皱襞弧度消失、乳下界下移至肋缘；在左上腹部可见一个约15cm×12cm×4cm半椭圆形包块，无压痛、触之柔软、按压后内容物向乳房方向游动。B超提示：右乳腺后看见较大无回声区，周边形态欠规则；左上腹包块无回声，边界清楚，上界与乳房贯通。于入院当天行二侧乳房PAHG取出及乳房假体置换术，手术方法：先二侧乳房低位小切口取出胸部PAHG；然后在左腹部包块的低位处再做一个1.5cm辅助切口，分离暴露包膜层并直视下切开，经充分挤出、引流和手指探查剔除残余PAHG后；即刻行腋下切口，在胸大肌下置入200ml国产假体一对（必要时再次刮除及冲洗残留的PAHG）；同时在左第五肋骨位置用三点埋线法行乳下皱襞修补成形术[4]；最后在乳房二侧及左腹三个小切口处，各放负压引流管一个，24～48h后拔管；1周后拆线。乳房两侧对称，外形满意(图1C、D、E)。

4讨论

4.1 隆乳注射物PAHG取出方法颇多，各有优劣。按手术切口大小分为：大切口法又称开放性手术，是传统手术方法，切口有乳晕、腋下、下皱襞、乳房表面破溃处四个部位选择，其最大优势有手术视野好、可用多种器悈操作、手术彻底，缺点有创伤相对大、切口长、愈合慢、偶有乳房畸形；小切口法又称微创法（切口一般<2cm），其有可视和盲视之分，前者多指辅助内窥镜技术来完成手术而后者无。当前治疗上比较棘手的是：当手术治疗与美容效果出现矛盾时如何取舍，而微创又直视的手术方法应该是学科发展的趋势。比如单纯腋下入路取PAHG，因切口大、路径较长、组织损伤大、观察操作难及易造成PAHG残留，多不主张使用[1]。

4.2本文推出的低位小切口直视包膜入路手法，与传统手术相比有如下特点：①手术适应证和禁忌症[2]：适应证指有临床症状者、有形态异常者、有心理障碍者、主观要求取出者、注射层次及包膜较完整者。但当组织病变范围较大时、拟有可疑病变时、确诊肿瘤病变时、PAHG二次取出手术难度较大时，应视为手术禁忌症；②优点：微创、直视下切口包膜、愈合快、瘢痕小、取出较干净；低位有利于充填物的挤压排除、冲洗、引流、可防止PAHG向周边正常组织渗透及游动；可巧用手指探查、清除残留及顽固的PAHG；能较好地保护乳房原有形态、 可避免大切口手术因乳腺组织损伤过多而继发乳房畸形；本术式操作相对安全、简单、易于掌握、病人易于接受；③不足之处：对注射层次较乱、多包膜的患者，PAHG不能较精确地取出；不能对较大病变组织实施切除术；④与临床常用乳晕切口比较主要优势有：切口小、、利于充填物排出及引流、不直接损伤乳腺组织、能最大保护乳房原有形态。

4.3 几点体会

4.3.1 手术技巧：①在直视下切开包膜后，不要急于把血管钳松开，因这样利于PAHG挤压、引流、冲洗并且可引导冲洗管顺利插入；先挤压出大部分PAHG后再直视下插管注水冲吸，不要一开始就冲吸，否则易造成PAHG层次不清、残留及周边渗透等；②切口位置选择标准：主要有三点，一是要接近PAHG包膜；二是选择PAHG形成的最大包膜为突破口；三是考虑患者多要求即刻或二次假体隆乳手术及利于引流，切口要选择乳房外侧且位置要低。

4.3.2 实际应用时：①PAHG注射层次较好且乳下限饱满时，选择乳房外下方做切口；②PAHG形成的大包块位于乳房上方或内侧时，选择乳外上或内下做切口；③对乳房外围渗漏形成的包块，选择直立低位切口；④对乳腺实质内较大的包块在确诊是PAHG时，如表面抽吸或乳腺后处理困难时（如内上侧包块），可乳晕上辅助做一小切口，用手或器械钝性分离后给以彻底去除冲洗，必要时与乳腺后包膜腔上下贯通联合处理包块。

4.3.3 包膜处理问题：PAHG包膜有厚薄、多少之分，一般软化区薄、硬化区厚、包块多包膜多。手术成功的关键是：一定要完全分开组织间隔，特别是深层的包膜和硬化区的厚包膜，当手指捅破包膜有困难或周围增生的肉芽组织需剔除时要借助器械来完成，如剪刀、剥离器、刮匙等。

4.3.4 即刻隆乳问题：PAHG如能取出较干净、病变组织不严重、排除其他合并症、患者身体状况允许并渴望即刻乳房丰满时，可考虑手术同时行假体隆乳。但要注意：①因术后乳腺组织一般胶薄弱及凸凹不平，假体又多置胸大肌下，组织损伤较大，所以创面要充分引流、预防出血和感染；②分离假体腔隙要到位，防止不对称；③术后乳房皮肤多有松垂，牢靠包扎很重要，笔者用消毒宽棉垫罩在乳房上并在乳头位置各剪一个直径约8cm洞，用弹力绷带“8”字形加压固定乳房，防假体上移。

4.3.5 PAHG术中取出“彻底干净”的问题：笔者的经验是：无并发症者，乳房形态良好、本人要求取出、身体状况允许的情况下，应以不破坏乳房形态为前提，尽最大限度的取出PAHG，但不要牺牲过多乳腺组织，不要顾此失彼；并发症较重或伴乳房其他病变时，应以积极治疗为主，美观次之。4.3.6 PAHG术中是否取净的“标准”：①冲洗液要呈清水样，乳房二侧基本对称；②乳房表面及周边触诊未及散在小结节，术前标记的包块消失；③在排除乳腺组织有实质病变的前提下，触诊乳房应柔软，不应有硬结样变化。

4.4 在诊疗PAHG隆乳并发症方面，笔者只是在前人经验的基础上做了点探索性的工作，今后还有许多工作有待改进完善，如将内窥镜技术引进该手术，它将会进一步扩大手术适应证及治疗范围，笔者正在做这方面的工作，病例不多，有待总结。笔者期盼在各位同仁的共同努力下，在诊疗PAHG隆乳并发症方面有个质的飞跃。

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[收稿日期]2011-08-16[修回日期]2011-10-23

编辑/张惠娟