审计观察

沈枫

摘要：作为社会保障制度的重要组成部分，医疗保险目前已基本实现全民覆盖，充分发挥了社会“稳定器”的作用。 但一些弊端已开始显现。本文试从审计的角度，结合我国医保制度的发展历程，就如何加强医保基金管理发表几点看法和建议。

关键词：医疗保险管理发展历程弊端建议

作为社会保障制度的重要组成部分，医疗保险（以下简称医保）目前已基本实现全民覆盖，在缩小地区、城乡差距，促进不同群体公平享有社会保障权利、共享改革发展成果方面取得了较大成效，充分发挥了社会“稳定器”的作用。 但随着改革的深入，医保制度存在的一些弊端已开始显现。笔者近年来多次参与医保基金审计，特别是参与了2012年全国社保资金审计工作。本文试从审计的角度，结合我国医保制度的发展历程，就如何加强医保基金管理发表几点看法和建议。

一、医疗保险制度的建立和发展历程

我国的职工医保在建国初就已起步，包括公费医疗和劳保医疗两部分。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》政策出台，自1999年起，全国基本建立了新的职工基本医疗保险制度。各地以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，建立起了城镇职工基本医疗保险（以下称“职工医保”）的基本框架，成立了医疗保险经办机构（医保办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并普遍建立了大病互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出，要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。 这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。自2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗（以下称“新农合”）的试点地区不断增加， 2010年基本实现了全覆盖。

城镇居民基本医疗保险制度（以下称“居民医保”）建立稍晚，自2007年启动， 2010年在全国全面推开。

二、现行医保制度存在的几个弊端

1、三类医保体系各自为政，保障程度差别偏大

如前所述，目前我国三类医保体系管理方式不一，职工医保、居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门管理（少数地区已收归人社部门管理）。职工医保、居民医保虽然都由人社部门管理，但也分开核算。三类医保由于其发展历程不同、管理部门不同、参保群体不同等原因，导致筹资模式、筹资标准，资金分配等方面存在大差别，主要表现为社会保障程度差别偏大。从审计情况看，职工医保社会保障程度优于其他两类医保。以某县2011年度审计结果为例：

筹资情况：职工医保按照全省上年度在岗职工月平均工资的8%筹集（其中单位6%，个人2%），人均筹资标准约为1440元，中央财政未予补助。考虑职工医保退休人员不再缴费因素（不考虑政策实施前应缴未缴因素，下文将专门论述），按照平均工作年限30年、平均年龄75岁的理想数据模型计算（即缴费30年，按45年分摊），则筹资标准为960元/人。新农合由各级政府补助200元/人，个人缴费40元/人（弱势群体缴费由政府筹集），年人均筹资标准为240元。居民医保政府补助标准与新农合相同，但个人缴费为成年人120元/人，未成年人60元/人，年人均筹资标准约为300元。从筹资标准来说，职工医保是新农合的4倍，是居民医保的3.2倍。

再看费用支付，也即保障情况：职工医保次均费用3201元，平均医疗费用实际报销比例70%，住院人次占全县参合人数的15%；新农合次均费用2175元，平均医疗费用实际报销比例65%。住院人次占全县参合人数的8%；居民医保情况与新农合大致相同。

从上述数据可以看出，职工医保因筹资标准较高，其保障程度也高于其他两类医保。但相对于缴费情况，职工医保存在缴费与享受待遇不平衡的问题。这主要是由于职工医保中离退休人员不再缴费，其享受的待遇由在职人员承担。此外，由于职工收入水平与农民、居民也存在较大差距，导致职工医保参保人群保健意识和能力高于另两类人群。

2、医保基金管理不规范，支付风险逐步加大

一是资金筹集不规范。首先，社会环境不利于区分三类医保对象界限。农村进城务工人员理应参加职工医保，但由于其工作不固定，缴费单位也为了减轻企业负担，此类人员参保形式多样化。二是筹资标准变化过快、过大。职工医保筹资标准依据全省上年度在岗职工月平均工资计算（与养老保险沿用相同基数），近年来这一标准提升幅度过快，与老百姓实际感受相差甚远。新农合、居民医保筹资标准也年年递增（包括政府补助）。筹资政策的一致性和连续性不强易导致支付政策的变化，不利于基金结余的宏观控制（政策规定了基金结余的上限）。此外，新农合参保人员个人缴费从2007年的10元，到2011年的40元，涨幅过快，其总额对基金影响不大，但对经济欠发达地区农村居民而言，承受能力有限，不利于全员参与。三是经办机构自身管理不善。在医保资金筹集方面，屡有案件发生，近年来最典型的就是宁夏石嘴山市3000余万医保资金被个人侵吞案件。其经办机构有关负责人员将宁煤集团10多万矿工的医保缴费3193万余元据为已有（采取将承兑汇票不入账，背书转让的方式转出资金）。

二是基金存储不规范，未按规定专户存储，基金收益不按规定收取。审计某县新农合基金，将款项存入某银行，利息收益仅按活期利率计算。经进一步调查，其经办机构办公场所系租住该银行大楼，以利息收益暗抵。

三是审核支付程序欠严格。因参保人员异地住院较多，医保结算也未实现全国联网，医保经办机构无法对异地住院人员实时监控，这就为部分胆大妄为者造假造成了可乘之机，审核支付程序也成为最易出问题的程序。审计某新农合基金发现，犯罪团伙通过伪造病历全套资料作案多起，骗取新农合基金53万元。

四是人口老龄化影响，医疗费用呈逐年上升趋势。我国已开始步入老龄化社会，其对医保基金的直接影响是医疗费用逐年上升，特别是对职工医保影响更为显著。某县职工医保由统筹基金支付的离退休人员医疗费用占当年统筹基金支出的比例年增长率近10%，2011年度这一比例达50.30%，首次过半。多地县级职工医保基金已出现当年度收不抵支的压力。新农合、居民医保形势稍好，但也不容乐观。

3、重复参保、重复报销情况较多，导致基金流失

一方面，基金支付风险在逐步加大，另一方面，基金浪费、流失情况也普遍存在。从审计情况看，新农合与居民医保之间普遍存在重复参保、重复报销行为（这里的“重复报销”是指在一类医保经办机构报销后的差额再在另一类医保经办机构按政策报销，约能报销总医疗费用90%以上）。主要表现为农村学生既在新农合参保，又在居民医保参保。其次，由于农村剩余劳动力流动，部分人员异地参加职工医保，同时参加新农合，导致重复参保、重复报销。形成这种现象的主要原因在于：一是医保机构尚未全国联网，县内三类医保也未联网，未实现信息共享；二是上级对各类医保参保率的要求，同时由于统计数据存在偏差（上报人口数与公安户籍数不符），导致地方政府被迫追求参保率；三是重复参保可享受各级财政补助，导致地方政府、部门默认甚至故意增加参保人数。审计某县2011年末统计部门上报总人口68万人，三类保险参保总人数68万人，基本全覆盖。但从抽查情况看，估算居民医保与新农合重复参保人数在3万人以上（主要是在校农村学生）；经两类医保数据比对确认重复参保人数为0.70万人（部分数据库因录入不完整无法确认）。

4、医疗体制改革的不彻底，导致医疗机构与医保基金争利。随着医保制度的不断推进和完善，各医疗机构收入增长迅速，远远超过GDP增长速度。虽然近年来医疗体制进行了多次改革，如药品政府采购制度，乡镇医院基本药物零差价制度。但医疗成本未能从根本上降低，反而有上升趋势，医保基金承受的压力越来越大。

三、对医保制度改革的几点建议

1、整合医疗保险，探索医疗体制改革新途径

随着国家财力越来越强，社会保障水平越来越高，各类医保应进行整合。近期内应将居民医保、新农合合二为一，统一相关政策。其经办机构也应由人社部门统一管理，同时借鉴新农合依托卫生主管部门降低医疗成本的经验。远期内整合三类医保制度，这样才能彰显社会公平。

在医疗体制改革上，一是切实搞好药品政府采购，从药品目录、定价、采购渠道等方面，采取强制性措施，并公开采购价格，做到采购成本低于医药公司、药品超市，药品目录应有尽有，让群众切实感受医改带来的好处。二是探索公立医院财政全额保障体制，真正做到不以营利为目的。从长远看，做到基本医疗公立医院全免费，降低私立医院报销比例，在一定程度上扶持弱势群体，避免医院与医保基金争利。

2、加强医保基金管理，增加政府扶持投入，将基金风险最小化

在资金筹集方面，一要稳定个人缴费水平，特别是要减轻农民、居民负担。二是增加政府投入。适时开征社会保障税，通过政府间转移支付，应对人口老龄化影响，统筹社会保障水平，缩小差距，促进城乡、区域社会保障水平均衡发展。

在基金存储方面，加强监管，明确责任，保障基金收益。

在审核支付程序方面，一是加快建设信息平台，实现经办机构、医疗机构联网，做到信息共享；二是经办机构要建立完善的内部控制制度，做到多级、多人审核。

3、建立经办机构联席会议制度，加强各类医保经办机构信息沟通，杜绝重复参保行为，防止基金流失

在各类医保尚未整合，经办机构尚未联网之前，建立经办机构联席会议制度，做到信息共享。同时严格经办机构数据库建设，并加大监管力度。

参考文献：

[1]苏明主编《财政理论研究》中国时代经济出版社

[2]李功耀史怀宝《中国审计》2012年第11期 中国审计杂志社