沙丁胺醇，天使还是魔鬼

陆明 陈志强 李宇杰

每年11月的第三个星期三，是世界慢性阻塞性肺病日，而沙丁胺醇是治疗慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺），及哮喘的常用药之一，并能用于肺气肿等多种呼吸系统疾病，广受欢迎。特别对哮喘患者，它可说是随身必备药。

不过，沙丁胺醇也是瘦肉精的一种，因对人体健康危害过大，造成安全隐患，已在全球遭到禁用。同时，沙丁胺醇（气雾剂）有一种叫氯氟烃的物质，含有这种物质的气雾剂产品正处于淘汰的过程中，禁令生效日已悄然临近，直指2015年12月31日。

考虑到沙丁胺醇的广泛使用，我们不禁要问，禁令生效日是否是沙丁胺醇的“大限”之日？此药应当何去何从？在禁令生效前，沙丁胺醇还能不能继续使用？在当前及今后，它又有没有合适的替身呢？

瘦肉精、兴奋剂、哮喘良药……看似没有联系的一串词语，其实都指向同一个名字：沙丁胺醇。沙丁胺醇是治疗慢阻肺的常用药之一，然而类似的气雾剂产品却正被淘汰中。那么，沙丁胺醇这集矛盾于一体的药物，究竟从“哪里来”，又将“何处去”呢？

呼吸科的常备良药

慢阻肺——急性加重期优选

慢阻肺是一种气流受限呈进行性发展的慢性肺部疾病，常见的慢性支气管炎和肺气肿多属此病范畴。该病目前居全球死亡原因的第4位，在我国40岁以上人群中患病率为8.2%。慢阻肺表现为反复咳嗽、咳痰和喘息，可并发自发性气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病和右心衰竭等，严重危害人们身体健康。

治疗慢阻肺，可选择支气管舒张剂、糖皮质激素、抗生素、祛痰药等，其中，支气管舒张剂是治疗慢阻肺的常用药物，主要包括β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类。而沙丁胺醇是临床上常用的β2受体激动剂，通过激动支气管β2肾上腺素受体，松弛平滑肌，并且可以改善呼吸过程中的肺排空。

沙丁胺醇有吸入、口服及注射3种给药途径。

吸入给药有气雾剂、干粉剂和溶液可供选择，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量使用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。沙丁胺醇雾化吸入剂数分钟内开始起效，15～30分钟达到峰值，利用度为10%，药效持续4～5小时，每次剂量100～200微克（每喷100微克），24小时内不超过8喷。

口服给药每次2～4毫克，每天3次，通常在服药15～30分钟起效，利用度为30%，疗效维持4～6小时，使用虽较方便，但不良反应比吸入给药时明显。

注射给药虽然支气管扩张作用较为迅速，但全身不良反应发生率较高，较少使用。

慢阻肺患者吸入沙丁胺醇，常有部分、但却轻微的可逆性，也就是说，它能减慢肺功能衰退。与口服药物相比，沙丁胺醇吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。有严重喘息症状者，可给予较大剂量雾化吸入治疗。

沙丁胺醇联合不同作用机制与作用时间的药物，可增强支气管舒张作用、减少不良反应，较适用于慢阻肺急性加重期的治疗。若效果不显著，可加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵等），通过小型雾化吸入器给患者吸入治疗以缓解症状。沙丁胺醇联合布地奈德治疗慢性阻塞性肺病有很好的临床疗效，可显著改善肺功能。虽然布地奈德的加入，会引发不明显的不良反应，但总体安全性很高。

另外，还可采取氧疗、康复治疗，当患者呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况，积极选用抗生素治疗。较为严重的慢阻肺加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。对于慢阻肺加重期住院患者，宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。更严重者则要考虑外科手术治疗，甚至选择肺移植术，改善肺功能。

哮喘——急性发作期必备

沙丁胺醇是治疗慢阻肺必不可少的重要药物之一，不过大家平时更常见到它的地方，或许还是在哮喘患者手里。不少影视剧中也有这样的情节：哮喘患者在哮喘发作时，赶紧从兜里掏出一小瓶喷雾剂（即沙丁胺醇），紧急喷药后不一会，症状就会缓解。

的确，治疗哮喘也是沙丁胺醇的重要用途之一。吸入给药是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，可在发作第1小时内，每20分钟吸入2～4喷。随后根据患者对药物治疗的反应，轻度急性发作可调整为每3～4小时2～4喷，中度急性发作每1～2小时6～10喷。

沙丁胺醇溶液还可经雾化泵吸入，适用于轻至重度哮喘发作。部分中度和所有重度急性发作应重复使用短效β2受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。

选对症，避免“雾里看花”

可见，沙丁胺醇发挥作用的场合多是相关疾病急性发作时，不过前面的介绍可以说多是点对点的介绍，要全面认识并准确使用此药，我们还需要更立体、更全面的了解。

沙丁胺醇也叫舒喘灵、索布氨，常被称为“药店能买到的兴奋剂”。它作为选择性β2受体激动剂，有较强的支气管扩张作用，能防止支气管痉挛。适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、支气管痉挛、肺气肿等症。临床上，沙丁胺醇也用于慢性充血性心力衰竭的治疗，但对心脏的β1受体的激动作用较弱，故其增加心率作用仅及异丙肾上腺素的1/10。

沙丁胺醇在气管内吸收较慢，而且不易被体内的硫酸酶破坏，所以作用较强而持久。目前，其剂型有片剂、胶囊剂、气雾剂及注射剂等，患者发作时较多用气雾吸入，预防性吃药时可选择口服。而高危人群运动前使用2喷，可预防运动诱发哮喘。

沙丁胺醇过量的早期中毒症状，主要是头晕、呕吐，持续心率增快或心脏搏动强烈、烦躁不安等。该药主要经尿液排泄，少数人服用可见恶心、头痛、头晕、心慌、手指震颤等不良反应。剂量过大时，可见心动过速和血压波动。一般减量即恢复，严重时应及时停药。

长期用沙丁胺醇易上瘾，亦可形成耐受性，不仅疗效降低，且可能使哮喘加重。因此，对经常使用本品者，应同时使用吸入或全身皮质类固醇治疗。若症状较重，需要每天多次吸入此药，应同时监测最大呼气流速，并到医院就诊，请专业医师指导治疗和用药。

需要提醒的是，对其他肾上腺素受体激动剂过敏患者，使用沙丁胺醇可能会交叉过敏。同时应用其他肾上腺素受体激动剂者，或者并用茶碱类药时，其作用可能增加，但不良反应也可能加重。沙丁胺醇的支气管扩张作用，易被β受体阻滞药普萘洛尔所“反抗”，因而不宜与普萘洛尔同用。另外，心脏功能不全、冠状动脉供血不足、高血压、糖尿病和甲状腺机能亢进等患者也要慎用该药。

任何呼吸疾病药物都有针对性，不可能会针对所有病因。患者不要盲目求医用药，一定要去专业的医院检查。由于呼吸系统疾病常为全身性疾病的一种表现，故还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断，进而选择最适合自己的药物。

瘦肉精，不再“扑朔迷离”

沙丁胺醇治疗哮喘和慢阻肺的疗效肯定，值得赞扬。但不少人可能并不知道，包括沙丁胺醇在内的β受体激动剂，也在瘦肉精范畴之内。克伦特罗、莱克多巴胺和沙丁胺醇，就是最常见的3种瘦肉精，克伦特罗应用最为广泛，但降低了肉类品质，激素残留可能有致癌作用。另外，各国开放使用的标准不一，培林（即雷托巴胺）因毒性极低、代谢快速，因此被美国、日本等国家允许添加入猪饲料。

瘦肉精并非毒品，而是一类药物，且不是某一种特定的药物。它是指能够促进瘦肉生长的饲料添加剂，猪食用瘦肉精后增加蛋白质合成，脂肪的转化和分解加速，从而提高瘦肉率。任何能够促进瘦肉生长、抑制肥肉生长的物质，其实都可以叫做“瘦肉精”。而在90年代中期，瘦肉精还是作为一项新的科技成果被引进到国内的。看起来，瘦肉精的出现应当是件好事。

瘦肉精确实能提高猪的生长速度，使猪毛色红润光亮，屠宰后肉色鲜红，脂肪层极薄，往往是皮贴着瘦肉，瘦肉丰满，卖相好。不过如果肥猪吃了瘦肉精，可能会逐渐发生四肢震颤无力，心肌肥大、心力衰竭等毒副作用，猪被宰杀后，瘦肉精仍然残留体内，且内脏残余量比猪肉更大，主要分布在心脏、肺脏、肝脏等，又以肝脏的残留量最大。

即使正常人食用了含有较大剂量的瘦肉精的猪肉（或猪肝），很可能也会中毒，中毒分成慢性和急性，慢性中毒几乎觉察不到，没有特殊症状；急性中毒后的临床表现主要有：心慌，面颈、四肢肌肉颤动，手抖甚至不能站立，头晕，乏力。原有心律失常患者更容易发生反应，出现心动过速，室性早搏（不过大多数患者经过短期治疗都可恢复健康，极少出现死亡）。

瘦肉精毒性较强，用药过多会出现心慌、头痛、恶心、呕吐等不良反应，尤其对高血压、心脏病、甲亢、前列腺肥大等患者，其危险性更为严重，长期使用，有可能导致染色体畸变，诱发恶性肿瘤。瘦肉精除可造成食物中毒等不良反应外，严重时更可能致人死亡。

于是，从2002年开始，瘦肉精被农业部、卫生部和国家药品监督管理局，列为养殖行业违禁药物，不得在畜禽养殖中添加。正所谓“皮之不存，毛将安附”，瘦肉精出了问题，沙丁胺醇自然难脱干系。

因此，人们（包括运动员和普通人群）应远离瘦肉精，慎用沙丁胺醇。甲亢患者、孕妇及哺乳期妇女慎用，心功能不全、冠状动脉供血不足、高血压、糖尿病患者也应慎用。同时建议雾化吸入该药物，这样全身的不良反应相对减轻，而即使是哮喘和慢性阻塞性肺病患者，也应按需使用药物，尽量少使用该药物，而并非将其作为常规药每天使用。

小贴士

如何鉴别瘦肉精

先看猪肉脂肪（猪油），一般含瘦肉精的猪肉肉色异常鲜艳，皮下脂肪层明显较薄，瘦肉与脂肪间有黄色液体流出，切成二三指宽的猪肉比较软，不能立于案。

其次，观察瘦肉的色泽。含有“瘦肉精”的猪肉肉色较深，肉质鲜艳，颜色为鲜红色，纤维比较疏松，时有少量“汗水”渗出肉面。

另外，可以用pH值试纸检测，正常新鲜肉多呈中性或弱碱性，宰后1小时pH值为6.2～6.3，含有“瘦肉精”的猪肉则酸性较重（即pH值较低）。

氯氟烃，已然解决的禁令

沙丁胺醇的争议之处不只是瘦肉精，还有氯氟烃（即常用于冰箱、空调制冷的氟利昂）。

含有氯氟烃的药物主要是药用吸入气雾剂，是治疗哮喘和慢阻肺的首选剂型，具有价格低廉、起效迅速、不良反应少等优点。过去沙丁胺醇气雾剂使用氯氟烃为抛射剂（编者注：它是气雾剂的喷射动力来源，可兼做药物的溶剂或稀释剂），但由于会破坏、减少臭氧层，对环境造成破坏，含有氯氟烃的7种不同的压力定量吸入气雾剂（包括以前的沙丁胺醇），正处于淘汰的过程中。我国于1991年加入《蒙特利尔议定书》，并于2009年7月和2010年1月分别向臭氧秘书处递交了《沙丁胺醇行动计划》、《药用吸入气雾剂中氟利昂淘汰国家转换战略》，承诺将在2015年12月31日前完成淘汰氟利昂（氯氟烃）。

虽然禁令生效时间还没有到，但这个问题其实已经解决。

需要说明的是，并不是每一个慢阻肺或哮喘患者，都只能使用沙丁胺醇，沙丁胺醇也不都一定要用氯氟烃为抛射剂。对臭氧层无破坏作用的新型抛射剂氢氟烷烃，便是可代替氯氟烷烃用于药物气雾剂制备的新产品。虽然成本会超过原沙丁胺醇2倍，但药物释放效果更好，更绿色环保。

编者注：随着全球应对气候变化的推进，氢氯氟烃由于温室效应影响指数较高，也被列入淘汰名单。我国已从2010年开始逐渐限制氢氯氟烃的生产使用，按计划，将在2030年前完全将其淘汰。尽管还有近20年缓冲时间，但显然这个替身并不可靠，请读者保持关注。

此外，美国也已批准包括异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇两种主要成分的复方气雾剂，为慢阻肺患者提供了另一种治疗选择。