顽固高血压，试试起搏器

曾春雨

高血压是中老年人群中最常见的心血管疾病，一旦患病，多数需要与药物相伴终生。随着医学的进步，一系列高效降压药进入临床应用，大部分高血压患者只要从中选择一两种服用，通常可以将血压控制在正常范围。

尽管如此，大约10%的高血压患者会有例外，他们即使联用3种或更多降压药（其中需包括利尿剂）并使用较大剂量，仍不能有效控制血压，在医学上，这种高血压被称为顽固性高血压。顽固性高血压对人体器官，如心、脑、肾、血管的危害远远高于普通高血压，如何有效地控制一直是高血压治疗中的难点，单纯的药物治疗已经达到瓶颈。于是，医学界开始关注非药物攻克顽固高血压的可能。

近年来，非药物手段治疗顽固性高血压已成为高血压领域的热点，其中，压力反射起搏器展示出良好的降压效果。

其实，人体自带“血压监视器”，这便是位于颈动脉窦处的“压力感受器”，它可以随时监控人体血压变化，并把血压的波动即时反馈给大脑，大脑再根据血压情况“指挥”植物神经（交感神经、迷走神经）调节血压，这个过程就叫作压力反射。在正常人中，当血压升高时，可以通过压力反射降压；血压降低时，可以调控血压升高，以使血压维持在正常范围。

然而，有的高血压患者，压力感受器“消极怠工”，大脑接受了瞒报的数据，误以为目前血压仍处于正常范围，自然不会启动降压紧急预案。压力反射激活系统便是从这个漏洞入手，给“偷懒”的压力感受器配备一个“监督员”，在血压升高的时候刺激它，保证它正确地向大脑中枢“汇报”目前的血压情况，大脑再指挥交感神经、迷走神经启动降压程序来降低血压。

压力反射激活系统由1个与起搏器类似的脉冲发生器、2根电极导线和1个体外程控装置组成。系统的安置需要一次血管外科手术，通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固定在颈动脉窦外膜。操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、吞咽困难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制交感神经、兴奋迷走神经的决定，从而达到降压的效果。起搏器配备1个遥控器，患者可以手持遥控器对起搏器的频率、脉冲大小进行调节，从而像遥控电视一样调控起搏器降血压的效果，十分方便。

不过，并不是所有高血压患者都需要压力反射激活系统来治疗。在接受压力反射激活系统治疗前，首先要排除继发性高血压（即病因明确的高血压），如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，它们可通过手术得到根治或改善。该治疗为有创性治疗，因此一定要非常慎重，最好通过专科医生明确诊断为顽固性高血压，采用多种降压药合理治疗，经过数月观察后血压控制仍不佳者，方可考虑该治疗方法。此外，还需要排除显著的颈动脉粥样硬化或严重的慢性肾脏疾病。

压力反射激活治疗有其独特的优势：一是治疗实现个体化，二是降压效果显著，大型临床实验发现，系统植入6月后，顽固性高血压患者收缩压和舒张压均有效改善，收缩压平均降低21mmHg（毫米汞柱），舒张压平均降低16mmHg；在其后1年、2年的随访中，患者收缩压平均降低30、33mmHg，舒张压平均降低20、22mmHg，第4年的随访中发现，患者平均收缩压下降约53mmHg。

但是，这种起搏器的缺陷也很明显：一是花费昂贵，目前该治疗系统已经进入欧洲市场，但系统造价不会比目前市场上的三腔起搏器便宜；二是需要进行一次血管外科手术，这是很多患者不愿接受的；三是目前的适用范围只是针对顽固性高血压患者，而且要求压力反射系统健全。

目前，压力反射激活治疗法发展较快，新的颈动脉窦刺激器更加小巧，直径仅1毫米，电池容量也大幅增加，虽然存在造价昂贵、需要血管外科手术等缺陷，但仍是顽固性高血压患者很好的选择之一。

编辑/李宇杰jtyy6728@163.com