中国健康保险市场现状、问题及行业对策

李文群

摘要：与成熟健康保险市场相比，中国健康保险市场发展还处在初级阶段。处在初级阶段的中国健康保险市场，存在市场非理性竞争、专业化水平低、风险控制难及政策支持力度不足等问题，为此，健康保险行业要调整业务结构、转变发展方式，勇于开拓创新，在服务国家大局中不断促进自身发展。

关键词：中国；健康保险市场；现状；问题；行业对策

中图分类号：F840 文献标志码：A文章编号：1673-291X（2012）15-0070-03

一、中国健康保险发展特点

从中国健康保险发展有关数据来看，中国健康保险总体呈现以下几个特点：

1.健康险保费年均两位数增长，但2011年增速放缓。从2005—2011年，中国健康保险保费收入年均复合增长率达到16.5%，年均以两位数的速度增长。在2011年，中国健康保险保费收入780.24亿元，同比增长15.17%，比2010年保费收入增速下降2.86个百分点，增长速度有所减缓（见图1）。

2.市场集中度较高，呈垄断竞争市场格局。2011年，在总计780.24亿健康险保费收入中，人身险公司健康险保费收入724.19亿元，占比92.82%；财产险公司健康险保费收入56.05亿元，占比7.18%。在专业健康保险市场上，专业健康保险公司保费收入116.32亿元，占整个健康险市场份额14.91%，占人身险公司健康险份额16.06%。其中，人保健康份额88.59%，昆仑健康份额6%，平安健康份额3.43%，和谐健康份额1.98%。从财产保险和人身保险健康保险市场分额来看，健康险主要集中在人身险公司经营；从专业健康保险市场来看，人保健康一家独大，总体看，市场呈垄断竞争格局。

3．赔付支出增速大于保费增速，但2011年增速加快。从2005—2011年，赔付支出年均复合增长率达到22.22%，高于同期保费增速6.02个百分点（见图2）。在2011年，行业全年赔付支出359.67亿元，同比增长46.2%，增速明显加快。

4.与成熟保险市场相比，中国健康保险市场还处在初级阶段。2010年，中国健康险保费收入677.47亿元，占人身险保费的比例为6.37%，人均健康保险费50.56元；2011年，中国健康险保费收入780.24亿元，占人身险保费的比例为7.34%，人均健康保险费57.92元。虽然2011年比2010年，两个数字都有所改善，但与成熟保险市场相比，这两个数字都很滞后。

2010年，中国健康保险赔付支出264亿元，在全国医疗卫生总费用（19 603亿元）中的占比为1.35%；2011年，中国健康保险赔付支出359.67亿元，在全国医疗卫生总费用（22 224亿元）中的占比为1.62%。远低于发达国家一般为10%左右的平均水平。从以上可以看出，中国健康保险市场还处在初级阶段，还有很大的发展空间。

二、中国健康保险市场存在的主要问题

目前，中国健康保险市场发展存在许多问题，主要表现在以下几个方面。

1．市场存在相当程度非理性竞争。目前，中国健康保险市场竞争主体多，竞争手段单一，市场存在相当程度非理性竞争，不同公司之间，甚至同一公司的不同分支机构或业务员之间，有时为了争夺同一目标客户，相互杀价，恶性竞争，这些非理性竞争影响了健康保险经营效益。如：企业补充医疗保险客户利用保险公司之间信息不对称，每年更换保险公司，以获得低价承保，而有的保险公司为了获取业务，盲目扩大企业补充医疗保险的保障责任，降低免赔额，甚至“零免赔”，免赔额以上的医疗费用报销比例高达90%甚至100%，放弃了保险公司必要的风险控制手段，对保险公司来说，这些业务犹如“鸡肋”。有些保险公司把健康保险业务作为获取其他业务的附赠品或“敲门砖”，进行低价竞争。这类竞争导致健康保险经营无法进行成本核算，无法科学定价，只能亏本经营。

2．专业化经营水平不高，健康保险经营效率较低。当前，中国健康保险专业化经营水平还比较低，专业化经营管理没有有效促进经营效率提高。突出表现在：没有建立全行业的信息数据系统，行业信息系统、数据积累等基础建设不强，大量被保险人的信息、医疗机构和医务人员行为记录等有用信息都散失在纸质档案中，无法进行数据挖掘和使用；保险公司在费率厘定方面缺乏科学依据，精算技术标准体系尚未建立，疾病发生率、医疗费用支出率、平均余命等统计资料积累不足，保险公司在费率厘定方面缺乏科学依据；很多经营主体没有将健康保险作单独险种来考核，健康保险业务从属于团险或相关部门；行业专业人才缺乏，懂经营管理和市场销售的人才稀缺，专业化经营能力严重不足。专业化经营的这种现状使保险公司产品供给不足，服务水平不高，成本管控艰难，生产效率较低。

3．医疗风险控制方法有待进一步完善。健康保险经营环境非常复杂，除了道德风险等一般性风险外，还面临体制性风险，这些体制性风险使赔付风险很难控制。首先，医疗体制改革风险。中国正在进行医疗体制改革，虽然政府鼓励保险公司投资医疗机构，但由于许多因素制约，大部分健康保险经营主体目前还没有自身的医疗机构，在和外部医疗机构合作过程中，医院具有垄断的强势力量，健康保险经营主体处于弱势地位，两者之间难以形成利益共享、风险共担的合作机制，健康保险经营主体难以介入到医疗服务过程中，很难监督过度医疗行为，也很难控制不合理的医疗费用支出。其次，科学技术快速折旧风险。当今世界，科学技术突飞猛进，科学技术医疗领域应用日新月异，医疗服务具有明显的科技化、高端化趋势，科学技术的快速折旧使医疗服务收费高昂，随时间推移收费标准快速上涨，这些费用要由病人负担，医疗费用不断增长成为客观事实。最后，社会快速老龄化风险。中国社会正加速老龄化，老龄化成为中国社会的常态，有人说，其对社会产生的影响不亚于全球化、城市化、工业化。老年人生病的风险高，长期护理需求大，随着老龄化社会快速发展，中国每年医疗、护理费用不断上涨是客观趋势。据相关研究，目前全球医疗费用每年自然上涨15%～30%，中国大概是20%左右的水平。

这些风险，无论对医保机构，还是健康保险经营主体，医疗费用的控制都是有相当的难度。

4．健康保险激励政策力度不足，政策推动作用不强。从国际经验看，为了提高健康保险经营效益，有效促进健康保险的发展，解决民众看病难、看病贵的问题，各国政府都对健康保险投保人和保险公司提供税收优惠政策及相关产业配套政策。如，20世纪80年代，美国政府虽然出台许多推广长期护理保险政策，但长期护理保险发展缓慢。到20世纪90年代，随着1996年出台的联邦健康保险可转移与说明责任法案等政策出台，长期护理保险才得到迅速发展。又如，德国民众参加商业健康保险的保费平均为月收入的14%，保险费用支出由雇主和雇员分别负担50%，且双方都在税前抵扣。在中国，国家对经营健康保险业务的保险公司给予了一定的税收优惠，财政部为鼓励企业补充医疗保险发展也给予了税前列支的优惠政策，但比较而言，这些政策激励力度比较有限，目前保险公司经营一年期以内的健康保险业务还没有税收优惠，个人购买健康保险税收优惠政策尚为空白，与健康保险发展相关联的医疗、护理等产业倾斜政策也缺乏。

三、中国健康保险行业主要对策

针对中国健康保险市场存在的问题，行业应以转变发展方式为主线，采取强力措施，优化业务结构，走内涵式发展的道路。

1．转变发展理念，在服务社会大局中开拓发展空间。健康保险行业要转变发展理念，积极服务于国家医疗保障体制改革，服务于国家经济发展大局，拓展自身发展空间。首先，要积极开展健康保障委托业务。经营主体要切实发挥自身的品牌、网络、人才和专业服务的优势，积极开展健康保障委托业务，辅助政府创新公共服务方式，开拓盈利空间。其次，要进一步提升补充医疗保险等政策性业务承保盈利能力。经营主体要努力开拓参与多层次社会保障体系建设的新途径，扩大医疗保障深度，借助政府平台建立“三位一体”的医疗风险控制机制，有效控制医疗赔付风险，进一步提升补充医疗保险等政策性业务承保盈利能力。再次，要不断提供多样化、个性化的健康保障。经营主体在补充医疗保险等政策性业务的基础上，根据市场需求，加大产品开发力度，为企业和个人提供多样化、个性化的健康保障服务。最后，要大力开展健康管理服务。经营主体在为人民群众提供健康保险的同时，要大力开展慢病管理、预防保健等健康管理服务，努力实现健康保险与健康管理的有机结合，改善人民群众健康状况，降低医疗成本。

2．进一步优化业务结构，不断强化发展方式转变。经营主体要投入产出分析，不断优化险种结构、渠道结构和区域结构，强化发展方式转变，实现最大利润。第一，要建立以偿付能力为核心的风险管理机制。经营主体要积极建立健全以偿付能力为核心的风险管理模式，根据偿付能力情况科学规划业务结构，形成风险识别、预警、监测、评估和处理机制。第二，要夯实渠道基础，创新销售模式，不断提高业务发展效率。在夯实传统个人营销、银行代理和团险三大渠道的同时，加强电销、网销等新型渠道建设，不断创新销售模式，降低销售费用，提高人均销售产能。第三，要加强成本控制，有效降低综合成本率。经营主体要强化成本意识，严格预算管理，控制各项不合理的开支，控制综合费用率，降低管理成本。要加强核保核赔管理，针对健康保险业务的特点，不断优化业务品质，改革结算方式，理顺理赔流程，提高服务效率。第四，要加强资产负债的管理能力。经营主体要积极研究借鉴国际保险资产负债管理成熟经验，着眼于整个金融市场，进行优质资源配置，提高资产负债的管理能力，取得更好投资收益。

3．合理配置资源，强化健康保险专业化经营能力建设。经营主体要合理配置人力、物力、技术等资源，在产品设计、后台服务、信息技术建设等方面进行专业化建设。第一，要组建专业化的组织结构。经营主体要组建清晰的组织结构体系，在产品精算开发、渠道销售服务、业务运营管理等设立专门的部门。第二，要建立专业化的产品精算体系。经营主体要加强信息数据的收集分析，根据健康保险市场需求，不断推出涵盖医疗、意外、工伤、护理等保险产品，有效增加供给，促进健康保险市场的发展。第三，要建立以信息化为基础的专业化运营平台。经营主体要以信息技术为基础，建立独立的核心业务数据处理系统、专业化的后台服务系统以及创新的医疗结算系统，降低运营成本，促进业务发展。第四，要建立管理式医疗服务方式，提高医疗服务效率和质量。经营主体要探索新的谈判机制和多种有效的付费方式，与医疗机构形成“风险共担、利益共享”的合作机制，有效利用医疗资源，提高医疗服务效率和质量。

4．坚持改革创新，不断增强健康保险核心职能建设。经营主体要不断坚持改革创新，将改革创新作为发展的源泉和动力，不断增强健康保险“管理风险、管理健康、管理财富”三大核心职能。首先，管理风险职能。经营主体应发挥健康险风险补偿职能作用，不断增强管理风险的能力。要强化历史数据的精算评估和测算，开发销售适合市场需求的保险产品，满足不同层次客户健康保险需求。要夯实理赔集中管理平台，提高理赔时效。要借助联合办公平台，加大“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”“三位一体”医疗风险控制机制建设，降低赔付成本。其次，管理健康职能。经营主体要建立健康管理平台，依托健康管理资源，对客户进行健康管理服务，满足不同客户健康管理需求，发挥健康管理对业务发展的推动和对健康风险的控制职能，有效降低客户就医率。要探索通过投资设立、兼并收购、战略合作等方式涉足医疗机构，加强医疗风险管控，促进医疗卫生服务业和健康保险业优势互补、共赢发展。最后，管理财富职能。经营主体要大力发展长期健康保险，通过长期健康保险归集健康保障基金，将这些资金进行投资增值，为客户的健康风险带来更大的保障。

参考文献：

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[责任编辑 陈丹丹]