FrankelⅢ矫治器对混合牙列期安氏Ⅲ类错牙合的疗效

孟秋菊等

[摘要]目的：研究经Frankel Ⅲ型矫治器矫治1年后的青少年面部硬组织变化。方法：选取安氏Ⅲ类错牙合患者25例，在生长快速期使用Frankel Ⅲ型矫治器矫治1年，于治疗前后拍摄X线头颅侧位片，另收集128例同龄安氏Ⅲ类错牙合患者的X线头颅侧位片资料作为对照组，进行头影测量分析。结果：经过Frankel Ⅲ型矫治器治疗1年，患者下颌骨长度发育受到抑制，减小后面高的增长，ANB角增加，SNB角减小，下颌相对于颅底的位置向后移动；下颌平面及牙合平面发生顺时针方向的旋转。结论：经Frankel Ⅲ型矫治器矫治1年，下颌生长会受到抑制，向后下方旋转生长。

[关键词]安氏Ⅲ类错牙合；Frankel Ⅲ型矫治器； 硬组织变化

[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）09-0-0

FRⅢ功能矫治器现已广泛应用于临床，目前的有关文献，对牙齿及骨骼的变化进行定量分析的过程中，很大一部分研究缺少对照组。鉴于此，笔者进行了本研究，以期对经FrankelⅢ型矫治器矫治后的早期硬组织变化进行初步探讨。

1材料和方法

1.1研究对象

1.1.1 治疗组：选择2007～2008年就诊于深圳市龙华人民医院被诊断为混合牙列期安氏Ⅲ类错牙合的25例（男11例，女14例）患者，平均年龄（9.0±0.4）岁。纳入标准：①骨性安氏Ⅲ类错牙合，磨牙近中关系，前牙反牙合下颌可退至切对切，上颌轻度或中度拥挤；②头影测量分析结果：-4°≤ANB角<0°，Ptm-A<42.8mm和/或Ptm-S<15.9mm，Go-Pg>97.7m[1-2]；③处于生长发育高峰期或高峰前期，左手腕X线片：MP3-F期、FG期或G期；④未接受过正畸矫治。排除标准：①ANB角<-4°；②治疗过程中未按医嘱佩戴矫治器者。

1.1.2对照组：选择128例与治疗组具有相同错牙合类型和相似骨骼形态的青少年患者的X线头颅定位侧位片。纳入标准：①骨性安氏Ⅲ类错牙合，磨牙近中关系，前牙反牙合，下颌可退至切对切，上颌轻度或中度拥挤；②头影测量分析结果：-4°≤ANB角<0°，Ptm-A<42.8mm和/或Ptm-S<15.9mm，Go-Pg>97.7mm[1-2]；③处于生长发育高峰期或高峰前期，左手腕X线片：MP3-F期、FG期或G期；④未接受过正畸矫治。排除标准：ANB角<-4°。分为两组：①第1组（9岁组）：64例（男31例，女33例）患者，平均年龄（9.0±0.4）岁；②第2组（10岁组）：64例（男32例，女32例）患者，平均年龄（10.0±0.4）岁。

1.2 治疗过程：治疗组患者在治疗过程中均戴用Frankel Ⅲ型矫治器，所有矫治器均在同一医师指导下按统一标准制作。无牙量骨量不调者，矫治器按常规设计和制作；对有轻、中度拥挤者，于矫治器的上颌舌侧丝部分进行改良（如图1）。

患者初戴矫治器第1～2周每天戴1～3h，若有压痛或不适即来调改。若无不适即可逐步延长时间，每天戴用4h左右，夜间可暂不使用。矫治器一旦戴入，嘱其进行唇封闭练习。在患者试戴矫治器1个月后，除在进食、体育锻炼、外语练习等不便时可取下，要求尽量全天戴用，矫治器不使用时，需放入塑料或金属盒中存放，以免丢失或挤压变形。

治疗组患者在初诊（记为T0，平均年龄9.0±0.4岁）和治疗约12个月（记为T12、平均年龄10.0±0.4岁）时拍摄X线头颅侧位片，并进行头影测量分析。

1.3 研究方法

1.3.1定点：通过Winceph7.0软件在患者头影测量片中定点，双侧2个点不重叠的取2点的中点。本研究共采用硬组织标志点20个：①S：蝶鞍中心点；②N：鼻根点；③Po：解剖耳点；④Or：眶点；⑤ANS：前鼻棘点；⑥PNS：后鼻棘点；⑦Ptm：翼上颌裂点；⑧Co：髁顶点；⑨Go：下颌角点；⑩Gn：颏顶点；11 Pog：颏前点；12 A：上齿槽座点；13 B：下齿槽座点；14 UI：上中切牙点；15 LI：下中切牙点；16 Ar：关节点；17 Me：颏下点；18 Ba：颅底点；19 Ms：上第一恒磨牙接触点；20 Mi：下第一恒磨牙〗哟サ恪

1.3.2 基准平面及计测平面：基准平面：①FH平面：眶耳平面，由耳点与眶点连线组成；②SN平面：由蝶鞍点与鼻根点的连线组成。计测平面：①PP平面：腭平面，由前鼻棘点与后鼻棘点的连线构成；②OP平面：平面，通过上、下第一恒磨牙接触点和上、下中切牙点之间的连线；③MP平面：下颌平面，通过颏下点与下颌角下缘相切的线；④NP平面：面平面，由鼻根点与颏前点的连线构成。

1.3.3硬组织测量项目：①SNA角：由蝶鞍中心点、鼻根点和上齿槽座点所构成的角；②SNB角：由蝶鞍中心点、鼻根点和下齿槽座点所构成的角；③ANB角； ④PP-FH： PP平面与FH平面的交角；⑤OP-SN：OP平面与SN平面的交角；⑥MP-SN：下颌平面角；⑦Y轴角；⑧PP-MP：PP平面与MP平面的交角；⑨S-Ptm：上颌位置；⑩ANS-Ptm：上颌长；11 ANS-Me：下面高；12 N-Me：全面高；13S-Go：后面高；14 Pog-Go：下颌体长度；15前后面高比：S-Go/N-Me；16下全面高比：ANS-Me/N-Me。

1.4 数据处理：测量规定向近中移动为正值，向远中移动为负值；顺时针旋转为正值，逆时针旋转为负值。用Winceph 7.0软件对测量项目进行编程处理，并对各个测量项目进行计测，所有测量均由同一人完成。每个项目测量2次，间隔2周，2次测量结果进行配对t检验，无显著性差异。再随机抽取10张X线片，由同一人再次测定，并和原先的测量结果进行配对t检验，2组数据差异无统计学意义。定点、重叠及测量过程中的测量误差不超过0.6mm或0.5°。

1.5统计分析：采用Excel version2003建立数据库，使用SPSS统计软件包对头影测量项目进行t检验。

2结果

2.1骨组织变化：治疗组在治疗前与对照组1的所有骨骼项目的统计数据之间差值均没有统计学意义，说明治疗组患者在治疗前和对照组1具有相似的骨性错牙合类型和骨骼形态的总体。在对照组，上下颌长度增加，下前面高及后面高增大，上下颌相对于颅底的位置均向前，牙合平面出现逆时针方向的旋转。

T12与T0组2的骨骼测量值比较：①矢状向骨性结构头影测量结果说明无治疗措施的情况下，下颌体增长，而矫治抑制了下颌的生长；②垂直向骨性结构头影测量结果说明治疗前后下前面高增大，该增长量是正常生长的效果，而非治疗效果，治疗前后后面高增大说明无治疗措施的情况下，下颌体增长，而矫治抑制了下颌的生长；③角度头影测量结果提示ANB角增大是由治疗所致，而SNA角的变化是由正常生长所致，SNB与正常相比明显减小，治疗前后下颌平面角无差异，说明正常生长的下颌平面是逆时针方向旋转，而矫治器可以促进下颌平面向顺时针方向旋转。治疗前后牙合平面角无差异说明正常生长的牙合平面是逆时针方向旋转，而矫治器可以抑制牙合平面逆时针方向的旋转。

说明经过FRⅢ治疗1年可以抑制下颌骨长度的发育，减小后面高的增大，使ANB角增加，SNB角减小，下颌相对于颅底的位置向后移动，下颌平面及牙合平面发生顺时针方向的旋转。但上颌骨位置，下前面高、全面高、前后面高比、下全面高比、SNA角、上颌平面角、Y轴角，上下颌平面角无治疗变化（见表1）。

3讨论

本实验为前瞻性研究，采用非随机分层抽样的方法进行了对照，尽量排除正常的生长量对矫治效果的影响。之所以未能选择随机对照，是由于上颌骨的生长停止较下颌早，充分利用生长发育快速期对发育不足的上颌进行矫治显得尤为重要。如果选择随机对照，对照组患者因此可能失去最佳矫治时机。

本实验的纳入标准中，包含了上前牙中度拥挤的病例。主要是由于对矫治器的上颌舌侧丝部分进行了改良，加大了调整范围，对于中度拥挤的病例可以分阶段唇向扩展6个上前牙。该改良使得FRⅢ矫治器的适用范围更广，可以在研究中纳入更多的病例。在矫治器的制作过程中，特别强调矫治器的舒适度，除精细制作抛光外，复诊时要对造成压痛或不适的部位进行调整。矫治器的舒适与否直接关系到患者的配合情况，影响矫治器的戴用时间，从而影响到最终的疗效。

关于矫治器戴用的时间问题：由于FRⅢ矫治器有一定的体积，给患儿在学习过程中带来一定的困难，使许多患者在上学时不能很好戴用，仅放学后或夜间戴用。1995年，Lee和Profit[3]监控17例患者，观察上颌第二磨牙建牙合的萌出情况，提出白天活动和用餐时，牙有所压低，睡眠时牙萌出加快，因此提出最好在晚间和凌晨使用矫治器，对矫形治疗，晚间进行比白天为好。1990年Stevenson等[4]的动物实验研究也得出了相似的结论。提示在临床矫治过程中为（减轻患者的负担）方便学习减少戴用时间，仅夜间戴用即可起到最佳的效果。但也有研究得出不同的结论，1998年发Stytzmann等[5]现，白天戴矫治器肌电活动较之夜间增强，建议在清醒时使用矫治器。因此关于使用矫治器的最佳有效时间问题仍处于研究探索阶段，尚无定论。故目前临床应用中，仍要求患者尽量多时间的戴用为佳。

本实验特别强调治疗期间的口周肌的训练。口周肌训练是Frankel矫治体系中的重要组成部分，对于真正的功能矫治器来说，要想获得最佳效果，必须消除异常口周肌功能，使肌肉适应理想的矢状向颌骨关系，并使神经肌肉在这种新的已改善的颌骨关系下的功能得以巩固。治疗组在治疗前与对照组1的所有项目的统计数据之间差值均没有统计学意义，说明治疗组患者在治疗前同对照组1之间具有相似的错牙合类型和骨骼形态。

在利用FR-3对安氏Ⅲ类错牙合矫治约12个月后，在骨骼的变化中，变化最明显的是ANB角的增大。在FRⅢ组，ANB角治疗前为-1.6°，增加了2.3°，变为治疗后的0.7°。而在对照组中ANB角则减小了0.2°。比较治疗组和对照组之间ANB角变化的差异，可见FRⅢ矫治对ANB角增大的效果是有统计学意义的。ANB角变化主要是由于SNB角的减小（P<0.01）所引起，而∠SNB减小的原因是FRⅢ组下颌的后下旋转，以及FRⅢ对下颌骨长度发育的抑制作用。在本实验中，以下项目的变化提示下颌有后下旋转：Y轴角增大，下颌平面角增大，上下颌平面角增大。

在本研究中，经过12个月的治疗，FRⅢ对SNA角的变化影响不大。治疗组和对照组变化差异的统计结果提示，治疗并没有带来预先期望出现的SNA增大的结果。Kerr、Ten Have[6]、Kerr、Ten Have和McNamara[7]同样未发现SNA角有增大，然而Frankel比较了戴用FRⅡ和戴用FRⅢ两组患者治疗前后A点的位置，认为戴用FRⅢ矫治器会引起A点的前移。这可能是由于这两种矫治器的矫治机理差异所造成的。在FRII组，A点的生长受到抑制，而在FRⅢ组，则会刺激A点生长。

1994年Ulgen[8]提出，疗程的差异会造成矫治效果的差异。以往的研究中[9-10]，通常在矫治的起始时间分别拍摄X线头颅定位侧位片作为观察的资料。如在Kerr、Ten Have、McNamara[7]的研究中是3.1年和2.5年。在Ulgen[11]的研究中，平均矫治时间是1.9年。矫治时间的差异限制了对这些不同研究结果直接进行比较。在Ulgen[11]所进行的随机对照实验中，ANB角增大1.3°，下颌有后下旋转：Y轴角增大，颌突角增大，下颌平面角增大，上下颌平面角增大，与本实验结果相似。

在本研究中，ANB角增加了2.3°，主要是由于下颌后下旋转及SNB角减小。可见对于处于生长发育期的伴轻、中度前牙拥挤的安氏Ⅲ类错牙合患者，利用FRⅢ矫治器进行功能矫形治疗能够达到一定的硬组织治疗效果。经过FRⅢ矫治器12个月的矫治，主要影响了下颌骨的生长，下颌生长受到抑制，下颌发生后下旋转。骨骼Ⅲ类面容得以改善。

以上为本研究中戴用FRⅢ矫治器12个月的硬组织变化。功能矫治器的戴用时间一般为15～24个月，戴用时间更长时的矫治效果及矫治过程中发生的软组织变化笔者将会在后续的研究中进一步的探讨。

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[收稿日期]2012-07-20[修回日期]2012-08-16

编辑/何志斌