多枚扩张器联合应用修复头面颈胸部大面积组织缺损临床体会

靖昌瑞等

[摘要]目的：探讨多枚皮肤软组织扩张器联合应用修复头面颈胸部大面积皮肤软组织缺损的临床治疗效果。方法：对22例先天性和获得性头面颈胸部大面积皮肤软组织缺损的患者，根据缺损面积的大小及部位的不同，埋置1～3枚不等的合适形状和容量的扩张器，术后1周开始经注射壶注入生理盐水，每次注水为扩张器体积的10%，每周1～2次，待扩张达到合适的体积后，维持扩张2周，防止扩张后皮瓣术后收缩，而后切除病变组织应用旋转或推进皮瓣方法进行Ⅱ期修复创面，术后伤口愈合良好。结果：所有患者缺损区均完全覆盖，其中有2例扩张器外露，1例因导管扭曲变形，造成注水困难，后经手术外置注射壶，可继续注水。结论：多枚扩张器联合应用是各种大面积的先天性和获得性皮肤软组织缺损的很好的选择。对于扩张器植入后的并发症，要提早预防，对出现的并发症，需及时处理，否则会造成手术失败。

[关键词]扩张器；皮瓣；组织缺损

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）10-1685-03

1957 Neumann C首次报道扩张器的临床应用，1982年 Radovan 首次将其应用于整形外科，由于扩张后组织在皮肤质地、色泽、结构方面与正常组织较相近的优点而被整形外科广泛采用[1-6]，对于头面部大面积的先天性和获得性缺损，皮肤软组织扩张器是首要的选择。笔者2005～2011年采用多枚扩张器治疗了22例头面部黑毛痣、烧伤后瘢痕、血管瘤患者，现将个人体会总结如下。

1资料和方法

1.1一般资料：本组22例患者，其中男性15例，女性7例，年龄最大36岁，最小15岁，平均25岁；放置2枚扩张器16例，三枚6例，二次重复扩张2例；扩张器最大体积300ml，最小10ml，缺损面积最大25cm×20cm，最小13cm×5cm；黑毛痣10例，烧伤后瘢痕10例，血管瘤2例。

1.2 术前准备与设计：根据缺损部位和面积的大小，选择合适形状和容量的扩张器；扩张区域应选择在患区附近，在颜色、质地、毛发等方面尽量与患区接近且相对隐蔽，顺血管走形方向，确保扩张皮瓣有足够的血运，要保证不会给供区造成功能障碍，以免造成明显的继发畸形。切口一般选择在离病变区1～2cm范围区域，也可放在病变的边缘，根据矩形面积的原理，切口和扩张器长轴应选择平行于病变区长轴，减少破坏正常组织，切口长度宜能够满足分离要求的最小长度，若病变间宽度较窄，可考虑在中间切开，向两侧分离。

1.3 手术方法：手术均选择全麻，在分离层面注射肿胀液，沿术前设计的切口，切开皮肤，确定分离层次，头部在帽状腱膜下、面部在SMAS筋膜浅面、颈部在颈阔肌深层，分离时要保持在同一层面，扩张器囊腔比扩张器周缘大1cm左右，彻底止血，仔细检查扩张器，无渗漏后将其植入分离的扩张腔隙，并根据扩张器的大小，注入生理盐水约10%扩张器体积，放置引流，分层缝合切口，注射壶放置在切口部位或隐蔽位置。1周后开始注射生理盐水，每周1～2次，每次注入生理盐水10%扩张器体积，扩张2月后，维持扩张两周。进行二次手术，首先根据扩张后皮瓣的富裕情况，确定切除病变组织的多少，对扩张后的皮瓣应用推进皮瓣或旋转皮瓣对创面进行覆盖，确保缝合后无张力。一次扩张后不能满足需求的，可待3月后重复扩张，方法同上。

1.4 结果：术后随访1～3年，所有患者缺损区均完全覆盖，未发生皮瓣坏死。其中有2例扩张器外漏，1例因导管扭曲变形，造成注水困难，后经手术外置注射壶，可继续注水。

2讨论

对于各种大面积的先天性和获得性皮肤软组织缺损，可以通过多种方法进行修复，如皮肤移植、皮瓣修复等，但植皮后远期会有瘢痕挛缩，同时受区皮肤会出现色差，感觉也较差；皮瓣移植，会给供瓣区造成损害，受区臃肿影响美观。软组织经扩张器扩张后因其皮肤质地、色泽、结构与正常组织较相近，可以为创面的修复提供足量的组织来源，同时受区组织具有良好的感觉且不会造成供区继发畸形，从而在外观和功能上能很好的满足整形外科的要求。对于大面的皮肤缺损，常需要多枚扩张器同时应用，才能达到较好的效果，但也要求精心的设计和良好的护理才能取得较好的临床效果。

扩张器植入术后早期会出现血肿、感染、扩张器外露、扩张器不扩张等多种并发症，对于可能出现的并发症我们应提前预防。

我们常规手术分离前在分离层面注射肿胀液[7]，有利于止血，延长麻醉效果，减轻术后疼痛，减少血肿的发生率。扩张器选择原则和操作技巧是保重手术成功的关键，根据病变区的解剖特点，选择合适形状的扩张器，选择定向扩张器可提高扩张效率[8]。有研究显示各种形状扩张器扩张效率圆形（0.419）>正方形（0.410）>长方形（0.335）>新月形（0.328）[9]。分离时腔隙应在同一层面。根据皮肤扩张的力学特性，垂直朗格斯线方向较沿朗格斯线方向扩张效率高，所以扩张器放置时除了要考虑到皮瓣转移方向外，还要考虑到皮肤的纹理[10]。在扩张囊分离完成和扩张器植入完成后，缝合时，在距切口1cm距离，将皮瓣与深层缝合减张固定，将囊腔与切口分离，有力的避免了扩张器外露和感染，本组54枚扩张器，仅2例出现扩张器外露。对于头皮的扩张器，不要损伤真皮及其深部的血管网，以防术后头部毛发脱落。注射壶可选择外置[11]，放置引流，有利于降低血肿的发生率。皮瓣植入时，在扩张器表面涂几丁糖，降低回缩率[12]。

扩张皮瓣转移 所有扩张后的皮瓣均有一定的回缩，根据矩形面积恒定原理，缺损区域长度一定，只要增加宽度，即能达到修复创面的目的，扩张后的皮瓣采用推进皮瓣或旋转皮瓣，所以皮瓣分离时切口尽量与患区平行[13]。一次不能满足修复要求的，可待6个月后进行重复扩张，但扩张效率较第一次会下降[14]。多枚扩张器同时应用时首先应充分考虑皮肤的扩张效率及二期手术时皮瓣的转移方向，分离的扩张囊互不相通，以免降低扩张效率甚至手术失败。二期手术时应根据扩张皮瓣的面积来确定切除患区面积的大小。若两个扩张皮瓣同时修复同一缺损时，应使每个扩张后皮瓣都能够充分利用，并尽量减少切口长度。

总之，多枚扩张器联合应用是各种大面积的先天性和获得性皮肤软组织缺损的很好的选择，对于扩张器植入后的并发症，要提早预防，对出现的并发症，需及时处理，否则会给患者带来一定的伤害。

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[收稿日期]2012-06-15[修回日期]2012-08-25

编辑/张惠娟