让人纠结的新生儿黄疸

李玖军 邹凝

以下是一位因为孩子黄疸而纠结的父亲写下的博文：

孩子生下3天开始出现黄疸，理所当然认为是生理性，不管，开始纯母乳喂养。

5天还有，而且比较重，但是食欲好，精神正常，大便色黄，小便色浅，于是，继续纯母乳喂养。

7天去测听力，护士说孩子太黄，一测，总胆红素超过20，新生儿科医生建议加用茵栀黄颗粒口服，晒太阳，多饮水，同时继续母乳喂养。

10天老爸急了（非医务工作者，但是喜欢钻研），要求停母乳，我和老婆商议并查阅国内网络文献同意停用，同时再测胆红素为17，停母乳仅6个小时，期间换用配方奶，权衡利弊，并再次咨询新生儿资深医师，决定：继续母乳喂养！同时加用茵栀黄颗粒！多饮10%GS！

我之所以这样决定是深思熟虑的：

1.胆红素高最可怕的是胆红素脑病，但是我的可爱闺女目前完全没有异常神经反应。

2.比较麻烦的高胆红素血症病因是胆道闭锁、感染性肝炎、溶血性贫血，我在她14天时会给她查一遍血，一个一个排除。

3.教科书上说的停母乳3天来确诊母乳性黄疸的方法太教条，如果期间孩子的配方奶出现问题，孩子出现腹泻或其他异常就亏大了（在中国这种事情真是防不胜防，你难道忘记三鹿了？）

4.为何现在母乳性黄疸的发病率远远高于以前教科书的1%？因为现在产妇的饮食也受很多影响，20年前绝对不会用雌激素去养禽畜，也不会用过量农药养农作物。

5.现在关键问题是：如果胆红素过不了血脑屏障，也就是说，足月新生儿的损伤危险很小，可以忽略不计，那么，足月儿出现母乳性黄疸，到底是不是病？算不算病？需不需治疗？一定要光疗么？

因为这个病只有体征，没有症状，病程可达12周，却基本没有后遗症，预后都极佳，而且这些胆红素是从母乳带来的，停用就可以缓解，那么不停的话从理论上讲也是慢慢下降的，只是速度慢些，所以我最终决定：不停母乳！也暂时不做紫外线光疗！

但是我一定会在14天时给闺女抽血化验，并定期的监测胆红素含量，同时我每天都会记录她的睡眠时间及神经异常情况，苍天在上，此贴为证。

2010年9月18日晚

孩子顺利度过14天，黄疸轻了很多，因为工作实在忙，故没有再复查，我和老婆商议，吃完10袋茵栀黄再说。

2010-09-21 19:30

今天下夜班，复查黄疸头部12.9，胸部13.2，正好新生儿主任在，和我说此黄疸不需要停母乳，2个月左右可完全消退，孩子一般状态很好，完全不用担心，呵呵，看来我的判断是正确的。

看了这篇博文，心情跟着这位父亲起起伏伏。小小的新生儿黄疸能如此让人纠结，不由得想到“天下父母心”的古诗。

作为大夫，我认为文中的父亲能仔细客观地观察自己孩子的情况，没有受心理作用的影响而认为自己的孩子一切都好，且在发现异常之后能及时就诊，及时查找相关资料，动态记录孩子的情况，为诊断和治疗提供证据，这是值得很多家长学习的。但是其拒绝光疗的做法并不妥当。

都是胆红素惹得祸

新生儿黄疸是指胆红素在体内积聚引起的皮肤及其他器官的黄染。根据黄疸出现及持续的时间和严重程度，新生儿黄疸分为生理性和病理性两种。

新生儿由于自身胆红素代谢特点， 50%～60%的足月儿以及80%的早产儿都会出现生理性黄疸。

生理性黄疸的特点是：

1.一般情况良好；

2.足月儿2～3天出现，4～5天黄疸达到高峰，5～7天消退，最迟不超过两周；早产儿多于3～5天出现，5～7天达到高峰，7～9天消退，最迟可至3～4周；

3.每日血清胆红素升高<5mg/dl。

病理性黄疸的特点是：

1.在生后24小时内出现；

2.足月儿血清总胆红素>12.9mg/dl，早产儿>15mg/dl；或每日上升超过5mg/dl；

3.在持续时间方面，足月儿大于2周，早产儿大于4周；

4.黄疸消退后再次出现；

5.血清结合胆红素>2mg/dl。

以上5点具备其中任何一项即可诊断为病理性黄疸。

胆红素脑病为新生儿黄疸最严重的并发症，主要由于未结合胆红素过高而超过阈值进入血脑屏障以及血脑屏障开放两个原因。其后遗症期常出现于生后2个月或更晚，表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。

晒太阳退黄疸有科学依据

新生儿黄疸治疗方面主要以光疗、药物治疗及换血疗法为主。

1.光疗：中华医学会儿科学分会新生儿学组制订的《新生儿黄疸干预推荐方案》指出，出生超过72小时的足月新生儿黄疸的干预推荐标准为：血清总胆红素水平≥15mg/dl时考虑光疗；≥22mg/dl光疗失败时换血；≥25mg/dl时换血加光疗。光疗的机制是未结合胆红素在特定波长光的作用下，转变成水溶性的异构体，经胆汁及尿液排出。所用的光线为波长425～475nm的蓝光及510～530nm的绿光。

值得注意的是光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸的消退并不等于血清未结合胆红素正常。

此外，光照时要用黑色眼罩蒙眼以避免损伤视网膜，除会阴、肛门遮盖外，其余部分均裸露，照射时间一般不超过4天。

日光中由于包含了上文中提到的两种波长的光线，因此也可以用作光疗。

2.药物治疗：白蛋白可以增强胆红素的结合，减少胆红素脑病的发生；应用苯巴比妥可以增加肝脏摄取为结合胆红素的能力。中医根据利胆健脾原则，采用退黄汤，利胆汤及茵栀黄口服液等药物，收到较好疗效。

3.换血疗法：

换血指征：①新生儿出生时脐血总胆红素>4mg/L，血红蛋白低于120g/L，同时伴水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭者。②生后12小时内胆红素每小时上升>0.7mg/dl者。③血清总胆红素达20mg/dl。④凡有胆红素脑病症状者。⑤早产、合并缺氧、酸中毒及前一胎病情严重者适当放宽指征。

最令人纠结的特殊类型：母乳性黄疸

新生儿黄疸的一种特殊类型为母乳性黄疸，随着母乳喂养比例的增高，母乳性黄疸的发生率逐年提高，目前已达20%～30%。虽然本病预后良好，严重者才需治疗，但为了顺利推广母乳喂养也应引起重视。

母乳性黄疸一般可分为早发型及迟发型两种类型。早发型与新生儿生理性黄疸的出现时间及达到高峰值的时间相似，即在出生后的2～3天出现，并于第4～6天最明显，然后在两周内消退。迟发型者出现的时间较晚，常紧接生理性黄疸之后发生，也可能在生理性黄疸减轻后加重，也就是说母乳性黄疸常在新生儿出生后7～14天出现。

生后母乳喂养无其他原因而出现高胆红素血症者，胆红素常可达15～20mg/dl，新生儿一般情况良好，吃奶佳，生长发育正常的情况下应考虑母乳性黄疸的可能。

母乳性黄疸治疗上首先要暂停母乳喂养3天改为人工喂养，奶量以150ml/kg.d计算。暂停母乳期间，应用吸奶器将母乳吸出，以保持乳汁充分分泌，黄疸消退后继续母乳喂养。

暂停母乳期间应给予新生儿支持疗法：注意保暖，增加热量、营养，预防感染；为了减少本病的发生，应鼓励早开奶，多次少量喂奶，增加大便次数，减少肠道对胆红素的吸收，可降低黄疸发生率。另外，要给予患儿以保暖、增加热量、预防感染等支持疗法，防止加重黄疸。

李玖军，中国医科大学附属盛京医院小儿急诊急救内科副主任，副教授，硕士研究生导师。擅长小儿危重症疾病的诊治。2008年担任卫生部赴安徽阜阳、山东枣庄手足口病治疗专家组组长。曾在美国弗罗里达大学shands医院PICU,NICU研修半年。