健康保险没有告诉您的秘密

刘晓峰

一份合适的健康保险不仅能在病时给人提供一份保障和支持，在平时也能带来一份安全感。但是，如何看清这些名目繁多的商业保险呢?

弥补社会保险的不足——国内商业健康保险存在的前提

最近有机会回国一趟，接触了不少健康领域的同行。可能因为我长期就职于美国的健康保险行业，于是话题常常涉及国内正在兴起的商业健康保险。目前有好几家国内的保险公司推出了一系列的健康保险项目，旨在弥补政府医保之不足，为民众的医疗保健提供更多的经济保障。政府的医保是社会保障体系的一部分，资金来源于工作单位缴纳的医保费(职工个人也承担一部分)。

医保虽然给城市居民尤其从业人员提供了基本的医疗保障，但其覆盖范围很有限。首先，不是所有的医药费全能报销。不在“药品目录”的药费不能报；不在“指定医疗机构”就诊的费用不能报；未经医保认可的检查和治疗自然也不能报。其次，不论是门诊还是住院，医保都有一个报销的范围。以北京市2011年的规定为例，患者必须先自费一千多元(门诊1800元，住院1300元)达到“起付线”，超出的部分才能按比例报账。报销的比例按医院级别不等，比如二级医院报销87％，三级医院报销85％。报销的年度总额也有上限，门诊费用全年最多2万元，住院报销总额由以前的十几万大幅度提高到30万元。

按说30万元不少了，但报销的范围仅限于住院的费用。其实很多大病和慢性病的经济负担不仅体现在住院期间，平常的就医、检查、药品费用累积起来也很可观，何况疾病会造成巨大的间接经济损失，比如就医过程的交通、住宿、营养费用，因休病假而失去的工资和奖金等。因此，大幅度提高住院费用的报销额度并不一定能大幅度减低患者的疾病经济负担，反而会导致更多的住院治疗，使一些门诊能处理的情况可能因为医保的原因变成了住院治疗。

买商业保险您需要注意什么?

总之，由于医保的局限，商业健康保险有了立足之地和发展空间。最常见的商业健康保险形式是重大疾病险。国家定义的重大疾病包括了恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、慢性肾功能衰竭等25种。商业保险涵盖的疾病种类、名称和定义因保险项目的不同而异，但基本上与国家的条目类似。如果参保人不幸罹患了其中一种疾病，保险公司会支付一笔较大数额的赔偿，通常是10万到30万元。当然，期望的赔偿数额越大，每月或每年需要交纳的保险费越高。

这种保险的好处是患者一次性得到一笔赔偿金，可以用来支付医疗费，也可以用来支付其他费用，弥补疾病造成的收入减少和其他经济损失。理赔过程也相对简单。只要按保险要求出示相关的诊断和治疗证明就可以，无须用一张张医疗费用收据逐项报销。

购买疾病险首先要弄清楚所保的疾病种类和名称。保险包括的疾病种类越多，费用越高。要避免花冤枉钱，就需要有的放矢，寻求疾病种类较少但针对性较强的项目。这需要判断自己属于哪些疾病的危险人群，患哪些病的可能性大。如何判断呢?最简单的办法是根据自己的性别、生活方式(习惯)、健康状况和家族病史，看自己是哪些疾病的高危人群。如果一位男性吃饭喜欢多盐、多脂肪，血压高却很少运动锻炼，那么他以后患心肌梗塞或脑血管疾病的可能性就比较大。如果一位女士的母亲或者姐妹患乳腺癌，她应该属于乳腺癌的高危人群。

另外，要考虑年龄因素。年龄越大，患病的可能性越大，保险费越高。大部分疾病险提供20年保障，适合于30～40岁的人。等到了50岁就太贵了，而且很难买到。因为大多数疾病险只面向18～49岁之间的成年人。要想买长期疾病险，最好趁年轻。也有的疾病险是短期的，只保障当年患的大病。对于二三十岁的人来说，在一年之内患病的可能性很小，但年轻人发生意外的可能性较大，所以看看这种保险是否包括意外伤害。否则，平常多注意饮食和交通安全比买这种保险更靠谱。

还有一点值得注意，就是疾病诊断名称和治疗手段的“混搭”。在疾病保险的病种中，不论按照国家的定义还是商业保险的定义，既有疾病诊断名称也有某些治疗手段。比如冠心病是疾病的诊断名称，冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的一种手段。如果按照疾病诊断名称保的是冠心病，那么只要诊断为冠心病就能得到赔偿，无论病人接受了何种治疗。如果保的是搭桥术，患了冠心病还不算，必须要等做完搭桥术才行，而其他常用的治疗措施比如药物和冠状动脉介入并不能得到赔偿。这种要求很不合理，因为冠心病不一定非要做搭桥术。假定过几年有一种新药或者其他替代治疗能够有效控制冠心病的话，那么搭桥术永远派不上用场，患者也永远得不到赔偿。这大概就是保险公司宁愿保手术而不保疾病的初衷。因此，签保险合同时一定要搞清楚保险所保的是疾病诊断还是某种治疗措施。顺便提一下，把搭桥术和心脏瓣膜手术等治疗措施与肾病和心肌梗塞等疾病名称并列在一起混淆了“重大疾病”的概念。在美国的健康领域，要么按疾病诊断分类，要么按治疗措施分类，两者不能混为一谈。

“狡猾”的中国式商业健康保险

让我费解的是，在国内看到的很多商业疾病险都没有包括高血压和糖尿病这两种最常见的慢性病。中国目前有二亿人患高血压，九千万人患糖尿病。两种病都需要长期、昂贵的检查和治疗。糖尿病每个月的药费和血糖试纸费就能超过1000元。为什么商业保险对此置若罔闻、不理不睬?为什么非要等到高血压发展成中风、糖尿病合并了心肾衰竭才去发挥保险的作用?难道不知道慢性病的早诊早治能节约大量医疗费用，也让患者少受痛苦?

除了疾病险，商业保险还纷纷推出了住院费用报销项目，给住院病人提供一定数额的补贴。保障期通常是一年，面向的是50岁以下的成年人。例如有个收费300多元的保险项目，为3～49岁的人提供一年的健康保险，包括每天100元住院补助，或者120元的重症住院补助。我们公立医院的平均住院日是10天，那么从住一次院得到的补助总额也就1000多元。据2003年的一项调查，我国50岁以下城市居民的住院率在0.9％～3.5％之间。现在的住院率可能会高一些，就算翻了几番到10％吧，也就是每10个人中有一位在一年内会住院一次。保险方总共收了这10个人3000多元，赔付总额1000多元，毛利润率高达67％。

相比之下，美国商业保险的毛利润就寒碜多了。联邦政府规定，从企业收来的保险费，最少85％用于医疗费用。如果没有用完，余额到年底必须退回企业。纽约州的十多家健康保险公司今年总共退回企业11450万美元。事实上，美国健康保险行业平均纯赢利不足5％，政府的健保项目几乎入不敷出。虽然他们也在千方百计控制医疗费用，却死守着一个基本原则，就是要对每个会员(参保人)的健康全面负责。疾病不论大小，只要是危害了会员的健康就要管；治疗不分简繁，只要是合理有效的手段就得报账。不能说中国的健康保险不讲这样的原则，但确实没有在实际操作中体现出来，常见的是保病症而不是保健康；保某些病症而不是所有疾患，尤其那些发病率极高的慢性病；重住院、轻门诊(政府医保也如此)；保某些高端治疗措施而不管基本的防治。无怪乎许多城市的医保年年都有很大节余。至于商业保险，按照目前的运作模式，今后也必然大赚。和美国的商业保险相比，看来还是中国的狡猾多了。