辽宁省新型农村合作医疗制度运行评价

张春光

辽宁是继广东、浙江、江苏之后在全国较早全面启动新型农村合作医疗制度建设的省份。辽宁省新型农村合作医疗试点工作于2004年7月启动，第一批在台安县、大洼县、桓仁满族自治县试点； 2005年每市选择一个县 （ 市） 扩大试点；2006年2月7日， 辽宁省卫生厅正式下发 《关于进一步加强新型合作医疗工作的指导意见》， 全省全面启动新型农村合作医疗工作； 2007年辽宁省提前实现了国家提出的全覆盖目标。

一、农村合作医疗政策运行的效果

实施新农合制度以来，对农民抵御大病医疗风险、维护劳动力健康权、满足农民医疗基本需求起到了积极作用。农民的就医流向发生明显变化，参合农民就诊率和住院率有所提高，农民因病致贫、因病返贫情况得到有效缓解。

（一）参合率逐年提高

截至2010年，全省筹资总额达到309411.83 万元，参合农民1953万人，参合率91.2%，占常住农业人口的99%。各地区新农合参合率均在90%以上，基金筹集已基本达到全覆盖。以丹东凤城市为例（见丹东凤城市各乡镇调查统计表），2012年，全市共有379103人参加新农合，参合率由2006年的92%提高到2012年农村常住常住人口的100%，农业人口参合率96.54%、贫困人口参合率100%。

经过多年实践探索，辽宁新型农村合作医疗制度不断完善，补偿方案设计逐步趋向合理，农民对新农合制度的满意率逐年提高，新农合参合率逐渐超过全国平均水平。

（二）参合农民受益补偿比例稳步上升

辽宁各地在扩大受益面和提高受益程度、探索便民的报销程序、控制医疗费用等方面做了有益的探索。如，设立家庭账户，将部分慢性病和住院分娩等纳入报销范围，开展健康体检，扩大了参合农民受益面；部分地区参合农民个人缴费与财政补助资金实行统筹管理，提高了基金统筹层次；采取医院垫付制既方便了群众，又加强了对定点医疗机构的监管；实行计算机网络化管理，提高了工作效率。全省2012年取消住院起付线，实行分级分段按比例补偿，新农合统筹基金最高支付限额（封顶线）达到6万，村级门诊报销比例可达到80%，县、乡两级定点医疗机构门诊补偿比例可达到20%—40%，新农合政策范围内住院费用补偿比例达到75%左右。

在各地区调研中（以凤城市为例）：凤城市自2006年实施新农合制度以来，农民群众参合率和报销补偿比例稳步上升，参合率由2006年的92%提高到2011年占常住人口的100%，参合农民住院费用平均报销比例从2006年的21.85%提高到2011年的44.17%。六年来，全市新农合累计受益群众69万余人次、补偿额1.8亿余元，人均住院补偿从2006年的473.74元跃升到2011年的1638.46元，有效缓解了农民“看病贵”、“因病致贫、因病返贫”等问题，广大参合农民已真正得到了实惠，党的惠民政策见成效。

（三）筹资标准逐年提高，合作医疗基金有了保障

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2006年-2012年，参合农民人均缴费由10元提高到50元，各级政府财政投入由20元提高到240元，水平的提高不但使参合农民能看得起病、看好病，也越来越拉近与农民人均医疗保健支出的差距。政府补助资金强有力的支撑，保证参合农民发生医药费报销及时兑现，确保农民充分受益，造福农民。

（四）新型合作医疗为大病医疗提供了保障

新型农村合作医疗制度提供了大病统筹机制，参保者大病治疗所发生的费用可以按规定的标准得到补偿。这一机制切实解决了农民大病治疗问题，减轻了农民的经济负担。调查结果表明：70.69%的农民认为新型合作医疗在一定程度上解决了看病问题；80.82%的农民认为此制度对生大病有一定保障；80.15%的农民认为参加该制度可以报销一些医疗费，减轻经济负担。

（五）新型合作医疗管理和服务体系正在形成

新型农村合作医疗制度与旧合作医疗制度相比，统筹层次高，管理体制健全，各级财政补贴到位，并逐渐形成了一体化的管理和服务体系。以丹东市为例，新型合作医疗制度以县为统筹单位，各乡村的缴费都要交由县经办机构统一管理，并按照统一模式建立县协调委员会、县经办机构和监督机构，实行缴费、筹款、核算、管理和服务的一体化。一体化的管理和服务实现了新型农村合作医疗制度运行的科学化和规范化，有效地规避了制度运行的道德风险问题，提高了制度的安全性和效率。根据丹东凤城的乡镇访问调查，绝大多数农民对新型合作医疗制度的管理与服务体系比较满意，只有个别农民认为服务需要改进。

二、辽宁省新型农村合作医疗发展面临的困难与问题

（一）区域发展不平衡

经过多年的实践，辽宁省以县为统筹单位的新型农村合作医疗制度框架初步建立，但在具体补偿方案设计上，县（市、区）之间的差异仍然较大，主要是不同经济发展地区筹资水平高低不一，结果是各地的补偿方案中，几个关键指标如住院补偿起付线、封顶线、补偿比和分段设置等的差异，导致新型农村合作医疗政策的不一致和实际保障水平差异较大。这涉及新型农村合作医疗制度建设的规范性、科学性和保障的公平性问题，长此下去，不利于新型农村合作医疗制度可持续健康发展。

（二）筹资标准欠缺

新农合的筹资原则是“以收定支、收支相抵、略有结余”，因此我们要考察筹资金额是否在合理范围内。根据辽宁省卫生厅提供的数据观测，除铁岭市外，2008年之前辽宁地区新农合个人金额最低筹资标准均为10元，2009年提高到20元，2010年的最低筹资标准高到30元，2012年提高到50元。新农合个人缴纳金额占人均纯收入的比例在0.2%—0.5%之间，但与城镇职工基本医疗保险的规定（职工缴费率一般为本人工资收入的2%）相比还具有一定差距，说明这方面还有一定的提升空间。

（三）费用控制问题

1.参合农民就医行为不合理

有些参合农民本身并没有患病，而他们为了骗取合作医疗基金，采用伪造票据或者涂改医药费的收据等手段，套取医疗基金。有些参合农民本来是轻微疾病却按照重大疾病的标准治疗，甚至出现了没有病或已治愈仍然拿药的行为。

2.医疗服务机构不合理行医

第一，定点医疗机构的医疗诊断和治疗上存在不合理现象。主要有进行不必要的检查和化验；不遵循诊疗规范和常规，不遵守技术的操作规程；不合理配药，重复用药等等。第二，定点医疗机构在收取医疗费用时存在违规现象。如本来服务项目中己经包括医疗服务和一次性医用耗材费用，但一些定点医疗机构仍然违规另行收费。有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费。

（四）补偿保障不合理

建立新型农村合作医疗制度，其目的是重点解决农民的因病致贫、返贫问题。所以，合作医疗资金使用方向着重点是实施大病救助。 从辽宁省某市的实际情况看，参保者在乡、县两级定点医疗机构门诊看病，根据政策规定，只能得到大约20%的医疗费减免，参保者到县级以上的定点医疗机构门诊就医则没有任何补偿。从中可见，新型合作医疗制度的受益人群主要是生大病住院治疗的参保者。在实地调查中发现，调查对象中只有13.54%家庭的成员身体不好，近期内患过或正在患重大疾病。也就是说，农村人口生大病的概率并不是很大，大多数农民日常得的都是小病，一般都在门诊治疗，都是自己所交的保险费，基本没有享受到国家的补贴。即使患大病住院治疗，受益人群也非有限。另外，新型合作医疗的药品范围、诊疗项目范围等都比较小，也对受益面产生一定影响。问卷调查中，45.83%的农民认为药品范围比较小，48.25%的农民认为诊疗项目范围比较小。由此可见，新型合作医疗制度的受益面狭窄，导致制度的可信度不足。本次调查的不愿意参加的家庭中，有66.67%认为“制度是没有用的”就充分说明了这一点。关于农民愿意参加哪种合作医疗模式，75%以上的农民回答愿意参加门诊和住院都保险的制度。

（五）农村卫生服务体系不健全

与城市相比，总体上农村基层卫生的服务能力明显薄弱，乡镇村卫生机构资金比较缺乏，在农村卫生服务中建设能力处于薄弱环节。一是农村卫生机构拥有的床位数十分有限；二是农村卫生机构医疗设备不仅陈旧，而且短缺，不能满足农民的卫生服务需求；三是高级职称的卫生技术人才绝大部分集中在县级以上的医院，农民就诊多流向这类医院，从而降低了农民医药费用的实际报销比例，也增加了控制费用的难度。乡镇卫生院、村卫生室在提供卫生服务的可及性和服务质量的欠缺方面对农民参加新型农村合作医疗造成了负面影响。

三、建立和完善辽宁农村合作医疗运行机制的思路和措施

（一）调整和完善运行方案

省市两级新型农村合作医疗管理部门要加强对县（市、区）的统筹协调和指导、管理力度，在筹资标准和筹资机制上要相对统一。在方案设计的几个关键环节和参数上，要逐步靠拢，尽可能朝着“统一相关政策、统一筹资机制、统一筹资标准、统一补偿方案、统一结报方式、统一管理形式”的方向发展，逐步提高统筹层次，提高保障水平，提高抗风险能力，提高医疗保障的公平性。

（二）逐步提高筹资水平，建立稳定可靠合理增长的筹资机制

借鉴国内外先进经验，加强新型农村合作医疗资金水平的测算工作，在收支平衡的基础上，加大公共财政预算对新农合的投入，尽量提高新农合筹资水平。

影响新型农村合作医疗基金筹集水平的因素包括当地经济发展水平和农村居民收入水平、各级地方财政政策及承受能力、当地医疗服务价格和消费水平、大病医疗补助额度、农民的卫生消费观念及自我保健意识等方面。因此，政府要在充分考虑当地财政能力、农民的个人支付能力以及当地医疗水平基础上适度提高筹资水平。

此外，应不断拓宽筹资渠道。通过采用一些激励机制（如税收优惠），吸引企业、社会力量等加入到新农合的筹资队伍中来。也可通过发行福利彩票的形式来募集资金，吸纳城市居民间接成为新农合筹资成员。适度提高筹资水平，完善多方筹资渠道，保证新型农村合作医疗所需资金的及时、足额到位，为新农合的顺利推进提供保障。

（三）规范供需双方医疗行为

第一，加强新型农村合作医疗政策宣传，明确参合农民的权利和义务。让辽宁省参合农民全面了解新型农村合作医疗方针政策和就医的各项规定。同时，要让参合农民明确其在生病时享有的基本医疗服务权利，并履行缴纳费用和遵守各项规定的义务。

第二，树立合理的消费导向，避免盲目利用医疗资源。可以通过科学测算，建立动态的起付线、报销比例和报销范围调整机制，积极引导参合农民合理利用医疗服务。

第三，加强教育和管理，提高卫生人员素质。辽宁省农村卫生资源相对匾乏，医疗卫生人员无论从数量上还是素质上和城镇的医疗卫生人员相对都有较大差距。而广大农村卫生工作者素质的高低直接影响到新型农村合作医疗实施的效果和参合农民的健康安全。新型农村合作医疗定点机构卫生工作者的素质，主要通过学历教育、专业培训、进修等途径来提高。同时，特别要加强对卫生人员的职业道德教育。可以组织集中学习新型农村合作医疗政策和法规，如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医务人员医德规范及实施办法》等，并且分阶段分时期组织考核，可以起到提示的作用。

第四，提高新型农村合作医疗补偿水平。现行的新型农村合作医疗是低水平、广覆盖， 以收定支、保障适度的合作医疗制度， 其资金筹集总量少， 补偿报销上有一定的限度， 不足以真正解决农村居民的大病问题。应加大财政资助力度， 提高农村居民的医疗保障水平， 逐步向城镇职工医疗保障过度。

第五，注重与医疗救助制度的衔接和协调发展。要注重与医疗救助制度的衔接和协调发展，要加大医疗救助资金的投入，提高医疗救助水平。要创新医疗救助方式，提倡采取预付、垫付或“医前救助”等方法提前介入、开展救助。实行新型农村合作医疗的结报与医疗救助资金的发放同步进行，通过信息共享，前移救助窗口，实行在出院时“一站式”即时结算服务，进一步方便困难群众，增强医疗救助的实效性。

第六，完善农村基层医疗服务体系。县、乡、村三级医疗保障服务体系是新农合得以有效实施的不可或缺的物质载体。目前，除少数经济发达地区外，总体上看，我国农村卫生资源和卫生服务明显不足，难以有效承担农民的基本医疗卫生保健任务。乡镇卫生院大多设备简陋，医疗技术水平低，村卫生室基本处于私人经营，存在安全隐患。这些情况使三级医疗保障服务体系面临着严峻挑战，一些公共卫生职能如疾控、防疫、保健、公共健康教育等丧失了供给与服务的载体。鉴于农村医疗卫生保健的公共物品特性，应坚持政府主导、统一规划、统一调整、统一定位，建立健全以中心卫生院为骨干、一般卫生院为辅助、村卫生室（社区卫生院）为基础的乡村两级公共医疗卫生服务体系。

（作者单位：辽东学院）