腮腺肿瘤切除术的美容考虑与处理

蒋榕林 李军 沈宁 董皓

[摘要]目的：探讨小切口在腮腺良性肿瘤切除术中的临床应用、美学处理及利用腮腺残端组织修复组织缺损的方法。方法：选择肿瘤直径<2cm，发生在腮腺下极良性肿瘤患者32例，采用下颌升支后缘切口，解剖面神经下颌缘支及下颊支，保留腮腺导管，行腮腺肿瘤及区域性腮腺切除术，用腮腺残端组织瓣转移修复下颌后区组织缺损。结果：32例患者术后伤口愈合良好，随访2年，无术后复发及味觉出汗综合征患者，瘢痕短，局部凹陷不明显，无永久性面瘫发生。结论：针对发生在腮腺下极且直径<2cm的良性肿瘤，经小切口切除肿瘤，用腮腺残端组织转移修复缺损的手术方式，减少了手术创伤及并发症，改善局部组织凹陷，获得满意的手术效果和美学效果。

[关键词]腮腺肿瘤；腮腺切除；局部凹陷；修复

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）11-1953-03

腮腺肿瘤是颌面部常见病、多发病，良性肿瘤占80%左右[1]。腮腺良性肿瘤的手术治疗从传统的腮腺浅叶切除到改良腮腺区域性切除，充分体现了现代功能性外科手术及微创手术的理念，进一步改善了面部外形、减少了腮腺及面神经的损伤和功能障碍，形成了相对标准的手术术式[2]。如何减少手术创伤、局部组织凹陷，减少味觉出汗综合征及涎瘘等并发症是腮腺良性肿瘤的手术治疗的探索方向之一。本文从手术切口设计、利用腮腺残端组织转移修复缺损方面入手，对发生在腮腺下极肿瘤的手术治疗获得满意的手术效果。

1资料和方法

1.1 一般资料：选择2008～2011年广西壮族自治区人民医院口腔科收治的腮腺下极良性肿瘤患者32例（男21例，女11例），年龄13～72岁，平均45.2岁。术前均行肿瘤细针穿刺细胞学检查排除恶性肿瘤可能，B超检查肿瘤直径小于2cm，病理分型：多形性腺瘤13例，腺淋巴瘤15例，肌上皮瘤3例，基底细胞瘤1例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉：32例患者均选择经口气管内插管全麻手术，麻醉后患者取仰卧位，垫肩，头偏健侧。

1.2.2 切口：自耳垂下沿下颌升支后缘向下至下颌角做切口，如肿瘤位于腮腺后下极，切口线则向上延长绕过耳垂至耳屏下方。切开皮肤、皮下及颈阔肌层，保留耳大神经，自腮腺嚼肌筋膜浅面掀起皮瓣，显露腮腺下前部腺体组织。解剖并显露面神经下颌缘支及颈支，沿面神经颈支走向纵向剖开腮腺浅叶组织至肿瘤下缘下1cm处，解剖显露面神经下颌缘支及颈支至面颈干，在这一组织解剖层次逆向找到面神经下颊支，显露肿瘤前缘及上缘，在离肿瘤外缘0.5～1cm处钳夹腮腺组织并切断，同时缝扎腮腺残端，注意保留腮腺咬肌筋膜，保护面神经，沿面神经面颈干向后解剖至腮腺肿瘤后缘，在离肿瘤外缘0.5～1cm处钳夹腮腺组织并切断，将腮腺肿瘤及该区域腮腺组织切除，同时缝扎腮腺残端。此时腮腺肿瘤区出现组织缺损，将腮腺下极腮腺组织残端充分游离，形成腮腺组织瓣向组织缺损区转移修复缺损区，冲洗术区、止血、对位缝合，放置负压引流管，分层缝合，皮肤层用4/0普理林线连续皮内缝合。

2结果

术后72h拔出负压引流管，术后1周拆除线，发生涎瘘1例，用弹性绷带加压包扎1周后愈合，临时性面瘫2例，House-Brackmann系统评价为轻度功能障碍[3]，3～6个月复诊面神经功能恢复良好，其余患者伤口均愈合良好，术后随访2年，无术后复发及味觉出汗综合征患者，局部凹陷及瘢痕不明显，瘢痕呈线状，面神经功能正常。

3讨论

传统的腮腺手术切口呈“S”形，采取腮腺浅叶切除+肿瘤切除的术式，同时结扎腮腺导管。由于手术切除范围大，面神经解剖分离广泛，导致术后出现临时性面瘫、味觉出汗综合征几率较大，下颌后区凹陷明显，瘢痕长等给患者外貌及生活质量影响较大[4]。随着经济的发展，患者对面部外形、美观及功能的要求也越来越高。为了适应患者的美容需求及功能性外科手术和微创手术理念的发展，很多学者都在进行腮腺肿瘤切除术的改进，在完整切除肿瘤的基础上，既减少手术创伤，减少味觉出汗综合征及涎瘘等并发症，同时又减轻局部组织凹陷，减少瘢痕，满足广大患者面部美容的要求减轻局部组织凹陷的追求。

3.1切口改良： 借鉴皮肤除皱切口设计将传统的“S”形切口转变“N”形，耳前切口改为耳屏缘内侧切口，绕过耳垂至耳垂后沟向上至耳廓后沟的皮肤褶皱处，将耳后切口延伸入发际内，手术切口隐藏在皮肤褶皱处及发际内，使得整个切口较传统的切口更为隐蔽、美观[5]。还有的学者使用腔镜辅助下小切口行腮腺浅叶肿瘤手术，对于位于腮腺浅叶，直径<3cm的良性肿瘤，创伤小，有较好的美容效果[6]。

3.2腮腺切除范围的改良：采取腮腺区域性切除术，在解剖、保护好面神经基础上，于肿瘤外缘0.5～1cm处完整切除肿瘤及周围的腮腺组织，术中注意保留腮腺导管，相对传统的腮腺肿瘤加浅叶切除，同时结扎腮腺导管的术式，腮腺区域性切除术保留大部分腮腺组织，保存了大部分腮腺分泌功能，不会造成患者术后口干等不良反应[7]。术后腮腺组织可代偿性增大，进一步改善局部组织凹陷，对维持腮腺功能及面部形态有重要意义[8]。

3.3减少味觉出汗综合征的发生，改善腮腺区组织凹陷，保持面部外形美观：腮腺手术损伤了交感神经和副交感神经的节后纤维，被切断的耳颞神经和支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维再生时错位愈合而导致味觉出汗综合征发生。传统的腮腺手术将腮腺浅叶切除，耳颞神经和面神经暴露在皮肤下层，患者术后涎瘘及味觉出汗综合征发生几率增大，局部组织凹陷明显，增加了患者痛苦，对面部外形美观的影响较大。很多学者为此研究、探索出许多方法以减少手术并发症。例如采用部分带蒂胸锁乳突肌肌瓣翻转向上转移修复腮腺区缺损[9]；用颞浅血管及周围软组织为蒂的颞肌筋膜组织瓣在颧弓根部向下翻盖于腮腺区缺损[10]；用耳后肌筋膜骨膜瓣带蒂翻转180°修复腮腺区缺损[11]；应用异种脱细胞真皮基质修复膜植入腮腺咬肌筋膜和剩余腮腺组织之间，修复腮腺区缺损[12]等。利用临近组织瓣或口腔组织补片修复局部组织缺损，同时阻断分布于腺体及汗腺的神经纤维之间的迷走神经再生，临近组织瓣修复组织缺损有重要意义。

本文从减少瘢痕、创伤及并发症，改善面部外形等方面，针对发生在腮腺下极且直径<2cm的良性肿瘤，在传统手术术式的基础上结合以上学者的经验方法进行改良：①采用下颌后区小切口，自耳垂下沿下颌升支后缘向下至下颌角做切口，缩短了传统的腮腺手术“S”形切口，术后皮肤层用普理林缝线连续皮内美容缝合，术后瘢痕短而不明显，对患者美观造成的影响较小；而腮腺改良“N”形切口，虽然切口隐蔽于耳后和发际内，但切口线长，手术翻瓣及组织解剖范围大，创伤也大。对本文研究的发生在腮腺下极且直径<2cm的良性肿瘤而言，采用颌后切口创伤更小，瘢痕更短，并有利于保护耳大神经，减轻局域皮肤麻木感；②采取改良式腮腺区域性切除，手术显露腮腺下前部腺体组织，于肿瘤外缘0.5～1cm处完整切除肿瘤及周围的腮腺组织，保留了腮腺导管及腮腺咬肌筋膜，相对传统的腮腺肿瘤加浅叶切除，从而保留大部分腮腺组织及功能，减少不必要的腮腺区域组织的解剖暴露及面神经解剖，进而减少了对面神经总干及各支的损伤，降低了术后面瘫的发生率及症状，减少味觉出汗综合征及涎瘘的发生；③充分利用腮腺下极残端组织，形成蒂在上与腮腺浅叶相连的腮腺组织瓣向后下转移修复术区组织缺损，改善了传统手术下颌后区凹陷明显的不足，在外形上获得满意的效果，相比采用胸锁乳突肌肌瓣、颞肌筋膜组织瓣、耳后肌筋膜骨膜瓣等临近组织瓣修复组织缺损，缩短了手术时间，损伤更小；相比用异种脱细胞真皮基质修复膜植入修复腮腺区缺损，本文的术式更经济适用。但对肿瘤直径>2cm或发生在腮腺浅叶前上部分的肿瘤而言，腮腺区域性切除范围因为肿瘤直径大而相应增大，甚至需要切除腮腺浅叶组织，而无法保留腮腺下极组织瓣进行修复，因此仍然需要应用临近组织瓣或口腔组织补片修复局部组织缺损。

4结论

综上所述，由于腮腺良性肿瘤发生的部位、大小、性质不同，选择手术治疗的方式不尽相同，可以在传统和现有的改良术式中探索出更有针对性，经济实用性，能减少手术并发症，减少手术创伤及瘢痕，使患者在外形及功能上获得满意的美容效果的手术方式。本文针对发生在腮腺下极且直径<2cm的良性肿瘤患者，采用下颌后区小切口， 保留耳大神经，沿面神经颈支走向纵向剖开腮腺浅叶组织于肿瘤外缘0.5～1cm处完整切除肿瘤及区域腮腺组织，利用腮腺下极残端组织，形成蒂在上与腮腺浅叶相连的腮腺组织瓣向后下转移修复术区组织缺损的术式，创伤小、瘢痕小，并有利于保护耳大神经，减轻局部皮肤麻木感，降低了术后面瘫的发生率及症状，减少味觉出汗综合征的发生，减轻局部组织凹陷，提高了患者生活质量及对外形美观的要求，获得满意的美容效果，具有临床实用性。

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[收稿日期]2012-07-25[修回日期]2012-08-31

编辑/何志斌