浅谈我国医疗保障制度的改革

周李杰

【摘要】看病难、看病贵已经成为阻碍我国经济社会发展的民生问题之一。建立符合我国国情的医疗保障制度，对解决民生问题，促进社会和谐发展，具有重大的理论与实践意义。本文指出了我国目前医疗保障制度中存在的主要问题，分析了产生问题的原因，并从三个方面探讨了改革我国医疗保障制度的相应对策。

【关键词】医疗保障制度存在问题原因对策

一 我国目前医疗保障制度中存在的主要问题

1．我国医疗保障制度改革的目标不明确

改革是在国家加快经济体制改革的环境下作为国有企业改革的一个配套措施推出的，总的来说还是缺乏深入的理论研究和实践检验。其改革的主要目的是为了减轻国家财政和国有企业的医疗费用负担，遏制医疗费用的浪费。因而只是一个局部的改革方案，而不是按照适应社会主义市场经济体制要求的和保障城镇各类劳动者或全体城镇居民的医疗需求来进行制度安排的。

2．医疗与预防保健相脱节

我国的医疗保障与预防保健的结合程度取决于保障的范围。在过去的公费、劳保医疗制度下，预防保健的职能一部分由公办的医疗机构承担，另一部分由各单位承担。改革以后，基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容，各单位的预防保健职能也大大削弱。

二 我国目前医疗保障制度问题产生的原因

1．政府责任不到位，医疗保障没有政策支持

在目前来看各级政府财政对医疗保障的投入没有一个稳定、规范的资金来源，缺乏制度约束，操作上随意性较大。由于各级政府责任划分不明，经过各级政府多次博弈，最后形成了“一级保一级”的责任分担机制。同时，基本医疗保险是以地市或县为单位实行的。在实行过程中，社会弱势人群的医疗保障难以保证，政府并没有承担起解决这一问题的责任。

2．覆盖范围较窄，医疗保障制度体系漏洞百出

改革任务艰巨的重要原因。《建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》在确定哪些人最先纳入保障范围内进入了误区。新制度只适用于城镇职工，而将传统上享受“半劳保”的未成年人、无收入的老人，以及广大农民都排斥在制度之外，优先享受保障的人恰巧是社会中经济状况相对较好的社会成员。

3．城乡医疗卫生资源配置不合理——农村人口的医疗可及性差

从制度体系的构建来看，我国城乡医疗保障体系已经基本建立，医疗保险的运行也在逐步完善。然而，城乡二元社会保障体系的客观存在，仍然导致了城乡医疗保障的差异，农村人口的医疗可及性较差。

三 进一步改革我国医疗保障制度的对策和建议

完善我国的医疗保障制度，主要对策是：完善政府责任机制，逐步扩大医疗保障制度的覆盖范围，合理进行城乡社会医疗保障制度的衔接，尽早实现全民社保的远大目标。

1．政府责任机制的改革——保证医疗保障制度改革正常运行的重要手段

不论医疗保障制度采取何种形式都离不开政府的支持。强化政府对医疗保障制度的责任机制，这是因为，医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会公共产品，理应由政府提供。在2009年4月6日正式公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中，政府承诺在今后的工作中逐步强化医疗保障制度制度的责任，并且将不断增加改革力度。

2．扩大医疗保障制度的覆盖范围，建立和完善多层次医疗保障体系

人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求实现全民社保。具体目标是：

（1）在改革中有必要进一步完善医疗保险立法，其目标价值取向就是“全面覆盖、同步实施、分别规范、逐步到位”。所谓全面覆盖，即一开始就建立起覆盖全体社会成员的医疗保障制度。所谓同步实施，即对全体社会成员的医疗保险措施应随着我国医疗保险制度的改革的进行而付诸实施。所谓分别规范，即在保证享受公费医疗和劳保医疗人员的保障水平的基础上，分别制定不同的法规，筹集保险基金，并建立符合我国农村特点的医疗保障制度。所谓逐步到位，是指各类纳入保险范围的社会成员，其基本医疗保险水平，不一定一开始就实现人人平等，但要保障各类人员在客观医疗条件许可的情况下，享受其所在地区的基本医疗待遇和基本生活需要。（2）建立多层次医疗保障体系以满足多层次的医疗需求。首先，要清楚的认识制度体系的构建，才能使医疗保障制度最大程度上的发挥作用。我国城镇医疗保障制度体系的主要构成应该是以社会医疗救助为基本制度，以社会医疗保险为主体制度，以为特定人群提供医疗服务的国家卫生服务保障制度为福利医疗制度；其次，建立和完善医疗保障制度体系必须落实到各个制度上，缺一不可。在社会医疗救助制度要明确救助的对象、资金的来源、保障的待遇以及管理和服务等方面，用人单位在建立医疗保障制度中要随着形势的变化强化对员工的健康保护责任。

3．合理调控城乡社会医疗保障制度的衔接，城乡医疗保障水平共同发展

第一，缩小城乡医疗保障的差距。目前，在城乡医疗保障制度的衔接中，首先需要解决的就是城乡居民在获得医疗保障质量与水平上的差异。农村卫生资源匮乏是当前农村医疗保障水平低下的根源所在，因此有必要通过有效的手段，缩小两者的差距。

第二，改变新型农村合作医疗的资金使用模式，增强衔接的可操作性。在我国推行的农村新型合作医疗，实际上存在两种资金使用模式，是“门诊统筹+大病统筹”模式和“家庭帐户+大病统筹”的模式。前者扩大了统筹的范围，增强了农民互助共济能力，这种资金使用模式可以使城乡两种医疗保障制度之间实现有效衔接。

第三，提高城乡居民合作医疗的统筹层次。当前，应逐步提高统筹层次，以市级统筹为基础。城乡居民合作医疗已经在一定程度上解决了城乡居民医疗保障的衔接问题，但不应只是在部分区县进行试点，而应在制度建设之初就提高统筹层次的起点，将统筹层次确定为市级统筹，以提高保险关系转移的可操作性。

四 结语

我国人口多，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初

级阶段的基本国情，决定了医疗保障改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医疗保障制度。只要真正坚持城乡医疗保障制度共同发展的理念，切实转变政府职能和城乡医疗保障管理体制，从人治走向法治，医疗保障制度的宏伟发展目标就一定能够实现。

参考文献

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根据现代旅游业发展对导游服务的职业要求，导游角色是导游各种社会角色（包括向导、讲解员、宣传员、服务员、安全保卫员、促销员、民间大使）的融合。各种角色之间的转换甚至几种角色同时存在，在导游工作中是非常普遍而且贯穿始终的，导游人员如果能同时扮演好这些角色并能在适当的时机灵活地实现角色的转换，那么他会更出色地完成自己的工作，会得到客人更高地评价，自己也会更有成就感。

2．按角色转换的对象分类

按角色转换的对象可以分为：导游员和游客间的角色转换；从导游服务角色到其他服务角色的转换；导游人员和有关旅游接待服务部门间的角色转换。具体内容如下：

（1）导游员和游客间的角色转换。为了更好地了解游客的需要，导游员应经常站在游客的立场上考虑问题。在旅游过程中遇到问题时，导游人员在做出处理决定前，应先反问自己如果我是客人，我希望导游人员做怎样的处理？这样在处理问题时就能照顾到大多数游客的需要，使大多数游客满意。导游人员经常进行换位思考，从游客的角色考虑问题，有利于同游客间的情感交流与意见沟通，也有利于在旅游过程中遇到问题时做出合理可行的、不损害游客利益的决定。

（2）从导游服务角色到其他服务角色的暂时转换。导游员代表旅行社对旅游团的食、住、行、游、购、娱等全面负责。当游客提出合理的特殊要求或遇到特殊情况时，需要导游人员扮演其他服务角色。如客人突然生病，导游员就要暂时充当客人的亲朋好友的角色，在医院跑前跑后办理各种手续，并要利用业余时间经常探望住院的客人。或者游客在旅游计划外购物时邀请导游人员前往，导游员如果答应了客人的要求，则应在购物过程中起到“导购”或“购物参谋”的作用。导游人员实现导游角色向其他服务角色的转换，体现出其服务的进一步深入和细化，对于提高导游服务质量，树立导游人员自身形象，形成导游服务风格将起到重要作用。

（3）导游员和有关旅游接待服务部门间的角色转换。按照旅游接待计划，有关旅游接待服务部门应该按质按量按时地提供旅游团所需要的服务，但是有时受客观因素的影响，未能及时提供甚至不能提供所需要的服务。如由于天气原因航班推迟，影响旅游团赴下一站的旅行计划，机票紧张旅游团不得不改乘火车等。在这种情况下，导游员应从有关旅游服务部门的角色出发，做好游客的安抚工作和其他安排。此外，有时游客对有关旅游接待单位的服务提出过高要求，导游人员也需要做出暂时的角色转换。

三 导游员角色转换策略初探

1．通过角色学习提高导游员的角色认知能力

这是实现导游员角色转换的基础。角色学习是指个体为了使自身行为符合某一社会角色的行为规范而进行的社会性学习。角色学习包括两个方面，一是学习角色的责任、权利和义务；二是学习角色的态度和情感。根据个体表现出来的行为来认识其社会身份、地位，叫做角色认知。角色认知包括对角色规范的认知、对他人和自身行为是否符合角色规范要求的判断。导游人员在导游服务过程中，要不断地加强角色学习培养角色认知能力，正确处理好角色冲突，从而更好地为游客提供服务。

2．通过旅游者的反馈，找出差距，弥补差距

旅游者的反馈包括评价、建议、批评或面部表情等，这些反馈可以帮助导游员找出与自己所扮演角色之间的差距，并在以后的工作中努力缩小和弥补这种差距。一般来说旅游者与导游员，尤其是地陪相处的时间并不是太长（一般1～3天），出于礼貌，一般不会直接提出批评或建议。但导游员如果足够细心的话，还是会从客人的表情或者是体态语言察觉出自己的行为是不是得到了理想的反馈。如果客人的反应比较消极的话，导游员就要积极地反省自己的行为是不是和自身的角色不相符，找出其中的差距并通过努力尽量缩小这种差距。

只要导游员态度诚恳、虚心大度，就能有所收获。俗话说“良药苦口利于病，忠言逆耳利于行”，偶尔也会有客人出于好心，会比较直率地提出导游过程中确实存在的一些不足，对于这种情况，导游员应该持欢迎态度，并认真听取客人意见。即使是对于那些比较挑剔的客人的苛刻意见，也要抱着“有则改之，无则加勉”的谦虚态度。

3．换位思考，深切体会和理解旅游者在遇到困难时的感情和需要

导游员可以努力调动平时积累的社会经验和知识，深切地体会和理解旅游者在遇到困难时的感情和需要。这种方法也就是所谓的换位思考和逆向思维。导游员在生活中也有作为普通游客和被服务对象的经历，也许游客正在面临的问题导游员在那时也遭遇过，所以在这种情况下导游员就应调动平时积累的经验进行换位思考，并不时地向自己提问：“如果我是那个客人，我现在会是什么心情？我希望导游员提供什么样的帮助？我能为他做点什么？”将心比心，找出解决问题的办法。

4．利用间接经验，并反观自己，取其精华，去其糟粕

通过积极的观察其他导游员或旅游服务人员的行为获得间接经验，并反观自己，取其精华，去其糟粕。这是拿来主义的方法。尤其是在担任全陪过程中，以旅游者的身份旁观别人的工作，反思自己的服务，可以得到很多启发和教训。有的导游不喜欢领队拿话筒，怕他们抢了自己的“戏”，其实这种想法大可不必。一般领队或全陪和客人居住在同一个城市，有着相同的文化背景，所以他们比我们更了解客人的心理和实际需要，所以有时他们的讲解更具针对性，我们能从他们的讲解中得到很多启示。有的时候，还可以和其他导游多交流多沟通，多听取他们的意见和看法。并吸取其精华部分，去其糟粕，把它们变成自己的间接经验。

5．善于总结，举一反三，不犯同样的错误

出现问题后，根据导游员角色规范的要求采取积极措施解决，并要善于总结经验教训，做到举一反三，并以预防为主，坚决杜绝以后出现类似的问题。旅游者来自四面八方导游员每天要处理的问题包括游客游览期间的方方面面。导游遇到的问题自然是层出不穷，纷繁复杂。那么，导游员遇到这么多不同问题的时候，究竟应该本着一个什么样的态度，根据什么样的原则来解决呢？导游员在这种时候就应该思考一下导游员角色规范的要求，首先让自己面对问题时的态度符合一个导游员的角色，其次再按照角色规范的要求采取具体的解决措施。并能积极思考，举一反三，找出问题的症结所在，并能在以后的工作中预防出现类似的问题。