鼻假体联合带骨膜耳廓软骨矫治鼻亚单位凹陷

汪洪源 王明刚 赵李平等

[摘要]目的：探讨采用鼻假体联合带骨膜耳廓软骨矫治鼻亚单位凹陷的方法及美学效果。方法：根据鼻部凹陷的部位和范围，按鼻美学亚单位分区设计，切取合适的不同部位、相应形状和大小的带骨膜的耳廓软骨联合鼻假体置入相应凹陷区域进行矫治。对鼻根区、鼻背区凹陷可单纯应用鼻假体矫治；对合并鼻尖区凹陷应用鼻假体联合类似“盾牌”的耳甲腔软骨矫治；对合并鼻翼区凹陷应用鼻假体联合“帽状”耳甲腔或耳甲艇软骨矫治；对合并鼻背旁凹陷运用鼻假体联合“飞燕”状耳甲腔和耳甲艇结合软骨矫治；对合并鼻小柱区短缩运用鼻假体联合耳屏软骨支撑矫治。结果：自2009年4月～2011年12月采用上述方法临床应用24例，手术切口均I期愈合。经随访3～24个月，未出现鼻假体外露或偏斜，2例仍有轻度凹陷，其余病例畸形矫正满意，外形美观，供区耳廓无明显变形。结论：应用鼻假体联合带骨膜耳廓软骨矫治鼻亚单位凹陷畸形，位置精确，软骨易于成活，吸收率少，鼻形美观。

[关键词]骨膜；耳廓软骨；矫治；鼻亚单位；凹陷

[中图分类号]R622

[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2012)07-1121-03

鼻位于面部正中，任何小的畸形都会给容貌带来较大的影响。在鼻部各种先天性或后天性畸形中，以局部凹陷或组织量不足居多，既往单纯应用鼻假体隆鼻术存在矫治部位受限和并发症较多等缺陷。与耳廓软骨联合应用也存在近期易移位、远期吸收多、易纤维化变形等不足。我科自2009年4月～2011年12月采用鼻假体联合带骨膜耳廓软骨矫治鼻亚单位凹陷畸形临床应用24例，均获得了较满意的美学效果。

1临床资料

本组24例，男9例，女15例，年龄17～48岁，平均27.9岁。凹陷部位：鼻背区合并鼻背旁3例、鼻尖区12例、鼻尖合并鼻翼区9例(其中4例伴有鼻小柱区短小)。畸形原因：先天性鞍鼻伴不同程度的鼻尖上翘12例、先天性唇裂术后继发鼻畸形9例、鼻背和鼻背旁凹陷由感染导致者2例、由外伤引起者1例。假体选择：21例选用硅橡胶“L”形鼻假体，3例选用Medpor“L”形鼻假体。耳廓软骨切取与应用：切取带骨膜耳甲腔软骨23块，其中21雕塑呈“盾牌”状矫治鼻尖，余下2块雕塑呈“帽”状矫治鼻翼；切取带骨膜耳甲艇软骨7块均雕塑呈“帽”状矫治鼻翼；切取带骨膜耳屏软骨4块雕塑呈“杆”状支撑鼻小柱；切取带骨膜耳甲腔和耳甲艇结合软骨3块雕塑呈“飞燕”状矫治双侧鼻梁旁凹陷。切取软骨大小1.2cm×0.7cm～3.5cm×0.8cm。

2手术方法

2.1设计鼻形和标记凹陷：根据不同个体设计鼻形，标明鼻根起点和正中线，按鼻亚单位分区标记凹陷区域、评估凹陷区域组织缺损量，再根据凹陷区大小、形状选择耳廓软骨的切取部位并作相应标记。

2.2植入体的准备：①鼻假体的准备首先根据鼻根区和鼻背区的情况选择合适厚度和宽度的鼻假体，对照鼻形设计线加以雕塑；②带骨膜耳廓软骨的切取耳廓标记线内注入1％利多卡因加肾上腺素(1：20万)局部侵润麻醉，作耳廓背面切口，软骨膜表面剥离，按标记切开骨膜和耳廓软骨，耳廓腹侧骨膜下剥离，带骨膜耳廓软骨切取完成；③耳廓软骨的雕塑与固定将切取的耳廓软骨对照凹陷标记雕塑，将已雕塑的鼻假体和耳廓软骨置于鼻外对应位置，6-0可吸收缝线缝合固定，固定时使骨膜面朝外且软骨弧度与需矫治的鼻亚单位鼻形一致，修整软骨边缘形成自然坡度，植入体准备完成(图1C、2C)。完成后置含庆大霉素生理盐水中浸泡备用。

2.3分离植入腔并放置植入体：在鼻端、鼻小柱和鼻背筋膜处注入1％利多卡因加。肾上腺素(1：20万u)局部浸润麻醉。若带骨膜耳廓软骨单纯矫正鼻尖采用侧鼻孔缘切口；若矫正鼻背旁、鼻翼区或鼻小柱区设计鼻小柱基底的“u”形切口。切开皮肤、皮下，在深筋膜下充分剥离鼻端和凹陷区，鼻背部在鼻背筋膜下剥离植入腔。若需要延长鼻端需先松解鼻翼软骨与侧鼻软骨连接；若需要抬高鼻尖需先分离鼻翼软骨，通过改变其中间脚弧度抬高鼻尖同时改变鼻孔形状，不足之处用耳廓软骨充填支撑。自身鼻软骨通过有效分离、松解、复位、固定后将植入体整块植入腔隙，调整带骨膜耳廓软骨在相应凹陷区，视、触鼻假体无左右偏斜，移植耳廓软骨无移位，缝合切口，1周后拆线，术后鼻模定型1个月。

3结果

本组24例，术后切口均I期愈合，经随访3～24个月，未发生鼻假体外露或偏斜，移植耳廓软骨无明显移位或变形，2例矫治后仍有轻微凹陷，其余畸形矫正满意，外形美观，供区耳廓无明显变形。

4典型病例

4.1病例1：某女，34岁，因鼻部感染后鼻背中段凹陷畸形近20年就诊。查体：鼻梁轻度塌陷，鼻背中段明显凹陷，鼻形扁平，致使鼻呈明显“台阶状”畸形(图1A、B)。标记鼻根点及正中线，在鼻背区亚单位标明凹陷区域，测量约3.5cm×0.7cm，在局麻下于右耳廓背侧切取“飞燕”状带骨膜耳甲腔和耳甲艇结合软骨3.5cm×0.7cm，选择较薄“L”形硅橡胶鼻假体按隆鼻术雕塑，鼻外对照凹陷标记雕塑、固定耳廓软骨，修整软骨边缘呈自然坡度(图1C)，置含庆大霉素生理盐水中浸泡备用。作鼻小柱“u”形切口，掀起鼻端皮瓣，凹陷区允分剥离，鼻背筋膜下剥离腔隙至鼻根标记点，整块放入植入体，调整假体无偏斜，联合的耳廓软骨正好位于凹陷区，视觉上鼻形对称、流畅，触摸无突出点，缝合切口，7天拆线，切口1期愈合，鼻模定型1个月，术后6个月复查，鼻外观良好(图1D、E)，耳廓无明显变形。

4.2病例2：某男，19岁，因左侧唇裂术后继发唇鼻畸形18年余就诊。查体：上唇切口瘢痕明显，红唇缘不齐，红唇切迹，鼻梁轻度塌陷，鼻小柱短小，左鼻翼明显塌陷(图2A、B)。在双侧眶下神经阻滞麻醉下修复上唇瘢痕及红唇畸形，标记鼻根点及正中线，凹陷位于鼻尖区和左鼻翼区两个鼻亚单位，加以标记。雕塑“L”形硅橡胶鼻假体，在局部麻醉下分别于右耳廓背侧切取类似“盾牌”状带骨膜耳甲腔软骨1.2cmXO.7cm及左耳廓背侧切取“帽”状带骨膜耳甲艇软骨1cmX0.6cm，“盾牌''，状耳甲腔软骨雕塑后固定于鼻假体鼻尖部(图2C)。局麻满意后作鼻小柱延长“U”形切口，掀起鼻端皮瓣，鼻背筋膜下剥离植入腔，分离、复位、固定患侧鼻翼软骨，“帽”状耳甲艇软骨直视下充填患侧鼻翼区凹陷同时加强鼻翼力量使之与健侧对称，放入植入体，视、触无畸形(图2D)，“V-Y”推进延长鼻小柱，缝合切口，术后7天拆线，鼻模定型1个月。切口I期愈合，术后3个月得到随访，上唇瘢痕不明显，鼻形自然、对称，鼻尖抬高约3mm(图2E、F)。

5讨论

5.1采用鼻亚单位分区矫治的临床价值：自20世纪80年代起，burget等将鼻部划分成各亚单位分区以来，临床整形外科医师在鼻畸形和鼻缺损整复术中越来越注重对这一理论的运用，并得到临床验证和肯定。根据齐向东等对鼻亚单位显微应用解剖研究，轻微的鼻亚单位凹陷可通过鼻软骨重塑得到一定程度的矫正或改善，但超过一定限度就难以达到，必须通过植入体才能满足需要。鼻在面部位置突出，各部位形态、结构变化很大，作者采用鼻亚单位分区矫正不但能使矫治精确、形态完美，而且可多点切取耳廓软骨，使供区损伤、变形较小，所以在临床上有很好的应用价值。

5.2鼻假体联合带骨膜耳廓软骨植入体的优缺点：作为鼻支架的植入体，医用硅橡胶和Medpor因其物理性状稳定、组织相容性好、易于雕塑等优点一直作为隆鼻术的首选材料，但也有缺陷，作者发现其对鼻翼区、鼻背旁的凹陷就无法矫治，又因其质地较硬，对鼻尖需要延长的患者，远期易致鼻尖皮肤变薄甚至穿孔。耳廓软骨具有弹性好、易成活、存在自然弧度，被广为应用于鼻整形。实验表明保留骨膜的软骨自体异位移植后更易成活，早期结合牢固、不易吸收和纤维化，根据本组病例其切取大小在满足1～2个鼻亚单位凹陷畸形的矫治时又不会引起供区的耳廓变形。单纯带骨膜的耳廓软骨植入鼻部凹陷区往往感到组织量不足且不易固定，易致移位。作者应用鼻假体联合带骨膜耳廓软骨能克服上述缺陷，重建鼻部正常生理支架结构，使矫正更加准确、稳固，重塑外鼻美观，减少并发症的发生。

5.3手术体会及注意事项

5.3.1鼻假体选择问题：根据自体鼻形态和患者的脸型选择合适的鼻假体。若自身鼻梁轻微塌陷应选择较薄的鼻假体或假体修薄，若自身鼻梁塌陷明显可选择稍厚的鼻假体；若脸型较宽大可选择较宽鼻假体，反之选择较窄鼻假体。

5.3.2自身鼻软骨重塑问题：轻度的鼻亚单位凹陷可通过自身鼻软骨的重塑得到一定程度的矫正，较明显的鼻亚单位凹陷在自身鼻软骨重塑后必须放入植入体，如鼻尖或鼻端延长、唇裂术后的II期整复，均需要作自身鼻软骨重塑，既可减少了耳廓软骨的切取又可使畸形得到充分矫治。

5.3.3带骨膜耳廓软骨切取部位选择问题：因所取耳廓软骨在该手术中有“充填、盾牌、帽状、支撑杆”等作用，耳廓软骨本身具有一定的生理弧度。为充分利用其生理解剖特点和发挥软骨膜的作用，作者采用耳廓背面切口，保留其凸面软骨膜，使植入后软骨膜能与植入腔浅层软组织创面充分贴合，术后早期就结合紧密，更易成活。作类似“盾牌”移植首选耳甲腔软骨，“帽”状移植首选耳甲艇软骨，“支撑杆”移植首选耳屏软骨。两个鼻亚单位移植首选两个耳甲腔，亦可选择耳甲腔、耳甲艇联合切取。

5.3.4鼻假体和带骨膜耳廓软骨固定问题根据术前标记的凹陷区域将切取的带骨膜耳廓软骨重新雕塑，使其形状、厚薄合适。鼻外确定耳廓软骨固定于鼻假体的位置，固定后再次比对、调整，力求精确，移植耳廓软骨边缘修整成自然移行坡度，使其无“台阶”感，整体植入后，视、触均平整自然方可，否则重新调整。若用于支撑鼻翼，也可直视下操作，可先植入假体，再固定“帽”状耳廓软骨。术后鼻模定型亦很必要，可避免意外情况移位。