浅谈医保患者医疗费用增长成因及对策

周蕾

摘要：医疗保险制度在我国已近全面覆盖，医保费用增长过快，极大地限制了医保基金发展。要进一步加强医保管理，规范诊疗行为，控制医疗费用，维护医、患、保三方利益，让医保惠民政策向着健康可持续方向发展。

关键词：社会保障制度 医保费用增长 规范措施

中图分类号：F840.61文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）08-245-01

作为社会保障制度的重要组成部分的医疗保险制度在我国已近全面覆盖,目前我国基本医疗保险已经覆盖12.95亿人，覆盖95%以上人口，筹资水平和报销比例不断提高，服务质量和水平不断提升。随着这项制度的建立健全，人们在享受医疗保险带给我们医疗保障的同时，医疗费用的飞速上涨，也给医保基金带来沉重的负担。如何加强管理，做到既能让参保患者享受到合理、优质的医疗服务，又能得到较好的经济效益和社会效益，还能实现医保基金的平衡，实现医、保、患共赢，这是医院医保管理者必须面对和着力解决的问题。

一、医保病人费用增长过快的成因

1.医疗技术进步加速医疗费用增长。当代医学高新技术迅猛发展,使医学各有关领域都发生了深刻变革。一些高新技术项目及耗材的应用大大提高了临床诊治水平，但医疗高新技术的发展、完善、普及在提高医疗技术水平的同时，也使医疗费用大幅提升。

2.医务人员对医保改革政策理解的滞后。医疗保险制度的实施，实现了由占据历史舞台40多年的公费、劳保医疗制度向医疗保险制度的转换。但实施至今，仍有不少医务工作者对医疗保险政策和知识了解不多，医保意识淡薄。在医疗行为中，只管看病不管费用。这些问题，不仅增加了患者的个人负担，而且也容易加剧医、患、保之间的矛盾。

3.医患双方的利益。目前，医院业务要做大做强、加快发展，门诊及临床科室必然会采取增加参保患者的药品、治疗、检查等办法增加收入。因此，在参保人员就诊时，滥开药、滥检查、使用自费项目没有征求患者意见等现象普遍存在。而对患者而言，由于缺乏医学知识,盲目提出一些不合理的检查和用药要求，选择大型检查和价格高的药品、耗材，也增加了医疗费用的不合理支出。

4.医保新政策的出台。近几年来，武汉市医保部门多项新政出台，提高医保住院“封顶线”、下调住院病人自付比例、扩大医保诊疗目录、药品目录范围等，为老百姓带来越来越多的实惠。患者治疗选择的范围加大，但同时也带来了医疗费用的上涨。

5.违反医保政策，套取医保基金。表现为医患联手的冒名住院，或本应享受居民医保待遇却用他人的城镇职工医疗保险卡住院，以套取医保统筹基金。更有一些患者，采取挂床住院、小病大养的方式套取药品，为他人提供医疗支付，获取收益。

二、对策思考

1.加大医保政策宣传力度。我国现行的是“低水平、广覆盖、保基本”的医疗保障制度和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。医保部门应加强医保政策的宣传，使参保人员明白基本医疗保险保的是基本医疗，而不是特需医疗。基本医疗就是因病施治，进行合理的检查、用药及治疗。不根据病情需要，盲目要求医生多开药、开贵药，不仅不能对症治疗，还会给自己和医保基金造成浪费。

2.加强医院信息化建设，通过信息平台监控医疗费用。信息化建设不仅是实施医疗保险制度的必要技术支撑，也是加强医院管理、改善医院服务的重要手段。利用数字化平台可以获取患者医疗费用、自付费用、治疗用药等多种信息，适时进行监控，对医疗费用增长的原因进行综合分析，找出原因，针对性进行管理，遏制医疗费用的不合理增长。通过信息化建设，也可以使医院的医保管理更加科学、规范、便捷。

3.制定科学完善的考核制度。制定科学完善的考核制度并将考核指标，分解到科室。制定科学、规范的考核机制，定期对考核情况进行通报、分析，帮助科室查找原因，制定切实可行的改进措施。如针对武汉市医疗保险对定点医疗机构的结算办法，笔者所在的湖北省新华医院为各科室制定出不同的费用考核指标，并纳入到每月的绩效考核。通过此项举措，在保护参保患者利益的同时，参保患者的费用得到有效的控制。

4.规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理支出。合理控制医疗费用的关键是建立健全对医院各临床科室的各项监督管理制度，增加医院的技术含量收费和服务收费, 改变医院滥开药、不合理治疗及检查的行为，合理控制医药费用支出。

5.加强医保稽核管理，确保基金安全。加强医保稽核管理，加大对违规行为的查处力度，对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，恶意骗取医保基金等各种违规行为，要加大查处打击力度，以此强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。如我院在医保管理中，把医保稽核作为医保工作重心之一，通过加强对自身的监管,有效遏制分解住院、降低入院标准、挂床、冒名住院、虚拟住院、过度治疗等不规范医疗服务行为,促进医疗服务质量的提高,遏制了医保基金的流失，维护参保人的权益。

综上所述, 加大医保管理，控制医疗费用是维护医、患、保三方利益的关键。对医疗费用控制的管理也不是单一的，需要社会各方面、各管理部门的协调努力。建立既能为全民提供必需的医疗服务，又能有效地控制医疗费用的管理模式是医保人将去解决和完善的问题。

参考文献：

1.龙亚林.关于医院如何有效控制参保人员医疗费用增长过快问题的探讨.中外医学研究，2011（4）

2.陈心昭.合理控制医疗费用，促进医保平稳运行.医院领导决策参考，2005（4）

3.李亚俐.医院如何加强对医保病人的管理.医学信息（中旬刊），2011（6）

（作者单位：湖北省新华医院湖北武汉430000）

（责编：若佳）