两种通气方式对老年高血压患者腹腔镜手术中应激反应的影响＊

陕西中医学院附属医院（咸阳712000）张玉勤 郭颖强 杨宗林 剡 峰

腹腔镜手术由于损伤小、术野清晰、术后恢复快、住院时间短、费用低等优点而广泛应用于临床，但通气方式、麻醉药物、手术、CO2气腹等均会引起强烈的应激反应，特别是对老年高血压患者引发的应激反应明显高于非高血压患者［1］，喉罩通气是近年来使用的一种新型通气方式，是介于气管插管和面罩之间的装置，与气管插管不同，不需喉镜、操作方便、容易置入、对声门气道损伤小、患者耐受性好、插管反应少、尤其适用于老年高血压患者［2］。本研究通过喉罩通气与气管插管通气对老年高血压患者腹腔镜手术中不同应激激素和细胞因子的影响，以期为此类手术通气方式的选择提供临床参考依据。

资料与方法

1 一般资料 选择择期行腹腔镜胆囊切除术的老年高血压患者60例，女33例，男27例，均无严重心肺疾病、糖尿病及其它内分泌代谢性疾病，未长期服用阿片或安定类药物，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄≥60岁，体重50～80kg。入选标准：术前收缩压＞140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg，高血压病I期I级，经内科正规抗高血压治疗2周以上。随机分为两组，每组均为30例，两组患者性别、年龄、体重、麻醉时间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。I组患者均采用喉罩通气，Ⅱ组患者均采用气管插管通气，两组患者用药及其他处理方式均相同。

2 麻醉方法 两组术前和麻醉诱导用药均相同。术前肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后开放静脉，输注复方氯化钠，麻醉诱导时缓慢静脉注射咪唑安定0.04mg/kg，丙泊酚l～2mg/kg，芬太尼3～4μg/kg和维库溴铵0.1mg/kg诱导。Ⅰ组诱导后置入喉罩，充气后根据以下标准判断喉罩位置是否正确：①听诊两肺呼吸音清晰，喉、口腔处无异常气流声；②正压手控通气，气道压增至30cmH2O无泄漏。符合上述标准后固定；Ⅱ组诱导后插入气管插管，之后均行控制呼吸。维持呼吸参数：潮气量8～10mg/kg，吸呼比l∶2，调节频率使呼气末二氧化碳分压维持于30～40mmHg。术中均以丙泊酚4～6mg/kg·h、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg·h维持麻醉，间断静注维库溴铵维持麻醉。术毕常规拔除喉罩（或插管）。所有麻醉操作均由同一麻醉医师完成，所有手术均由同一手术医师完成。

3 监测项目 于置罩（管）前即刻（T1）、置罩（管）后即刻（T2）、置罩（管）后3min（T3）、拔罩（管）前即刻（T4）、拔罩（管）后即刻（T5）、拔罩（管）后3min（T6），取肘静脉血分别测定应激激素：血清皮质醇（COR放免法），血清促肾上腺皮质激（ACTH 酶免法），血清去甲肾上腺素（NE酶免法），血管内皮素（ET放免法）；细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF－α酶免法），白细胞介素－6（IL－6酶免法），白细胞介素－1（IL－1酶免法），C反应蛋白（CRP酶免法）。

4 统计学处理 采用统计软件SPSS12.0进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，用t检验，计量资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组应激激素变化 见表1。I组中其他时间点与T1比较时，各应激激素均升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ组中其他时间点与T1比较时，各应激激素均升高，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；I组中各应激激素的水平在 T2～T6时间点低于Ⅱ组，其差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 两组患者围术期应激激素的变化（±s）

表1 两组患者围术期应激激素的变化（±s）

注：与T1相比 aP＞0.05 b P＜0.05 c P＜0.01；与I组相比d P＜0.05 e P＜0.01

指 标 组别 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 COR（ng/ml）362.9±58.7 ACTH（pg/ml）I组Ⅱ组30 30 343.2±50.8 348.7±52.5 359.1±56.9a 408.4±60.3bd 352.7±50.3 392.8±53.2 346.6±51.2 382.3±50.4 357.5±53.2a 401.6±61.7bd 346.6±49.2 39.3±10.4 50.1±14.2 NE（p（g/ml）26.2±12.7 58.8±13.5 ET（pg/ml）I组Ⅱ组30 30 25.1±12.3 24.8±10.7 27.3±14.5a 66.2±13.3ce 26.4±10.1 61.8±15.4 25.8±16.2 59.1±10.8 27.0±11.2a 64.4±17.2ce I组Ⅱ组30 30 38.2±8.6 37.2±9.7 41.7±10.2a 70.3±18.2ce 39.5±11.8 60.7±12.8 39.9±12.3 53.2±13.9 40.8±9.9a 63.5±14.3ce 343.7±66.7 371.1±85.1 I组Ⅱ组30 30 340.8±68.9 344.4±70.1 349.7±72.9a 405.5±95.6bd 345.5±70.1 385.7±89.1 343.3±66.6 377.4±80.4 350.3±65.9a 393.5±93.5bd

2 两组细胞因子变化 见表2。I组中其他时间点与T1比较时，各细胞因子均升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ组中其他时间点与T1比较时，各细胞因子均升高，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；I组中各细胞因子的水平在T2～T6时间点低于Ⅱ组，其差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

讨 论

应激反应是指机体受到伤害性刺激，比如创伤、失血、缺氧、疼痛、冷热、恐惧、剧烈运动、急性感染和手术麻醉等，导致以交感神经兴奋和垂体－肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，并由此而引起机

表2 两组患者围术期细胞因子的变化（±s）

表2 两组患者围术期细胞因子的变化（±s）

注：与T1相比 aP＞0.05 b P＜0.05 c P＜0.01；与I组相比d P＜0.05 e P＜0.01

指 标 组别 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 TNF－α（ng/ml）41.5±8.8 IL－6（pg/ml）I组Ⅱ组30 30 20.5±7.4 19.7±8.3 24.3±9.8a 48.1±7.1ce 21.6±6.4 44.9±9.0 21.4±8.3 43.2±8.9 23.1±7.8a 45.6±6.4ce 22.7±6.6 41.2±6.3 50.7±5.4 IL－1（ng/ml）I组Ⅱ组30 30 40.2±7.4 41.5±8.1 45.2±6.9a 63.5±9.8bd 42.3±7.1 53.1±8.2 40.3±6.6 52.5±6.4 44.9±5.5a 60.4±11.3bd I组Ⅱ组30 30 72.3±17.3 73.1±16.9 76.3±16.9a 90.2±19.1bd 74.5±15.2 88.3±13.1 73.9±18.1 81.5±14.1 76.0±17.9a 89.9±14.2bd 16.2±9.3 36.8±12.9 73.1±11.8 82.4±16.2 CPR（μg/ml）I组Ⅱ组30 30 15.3±10.2 16.8±9.7 18.4±8.9a 42.7±15.5ce 16.9±7.3 38.4±14.2 15.4±9.5 36.2±11.1 17.3±10.2a 40.5±13.9ce

体的各种功能和代谢变化的过程。这种反应能激活交感神经系统和下丘脑－垂体系统释放应激激素和细胞因子，对机体产生不同程度的有害影响［3］。具体来说，应激反应一方面使得患者心率、血压、心肌收缩力增加，从而使心肌耗氧量增加，进而加重心肌缺血的程度；另一方面，应激反应使得机体凝血因子的浓度、血小板活力增加、纤溶受损，引起术后高凝状态，使血栓事件增加；此外，应激反应还可引起胃肠蠕动下降、应激性溃疡、应激性高血糖等危害。因此适当降低或减弱麻醉、手术中的应激反应有利于患者特别是老年高血压患者安全渡过围手术期就显得十分重要。

气管插管是该手术常用的麻醉通气方式，此种通气方式虽然有一定的优势，但也存在很多缺点，如牙齿断裂、下颌脱臼、循环不稳定、气管导管阻塞、误入食管、声带损伤、杓状软骨脱臼等等。喉罩全麻优势在于操作简便、体位要求不高、单手即可完成、不需暴露声门或通过声门、无喉镜及气管插管的机械刺激、患者耐受性好、可自主呼吸、血流动力学影响小、应激反应小等优点［4］。本研究结果明显显示Ⅰ组患者在T2～T6时间点的应激激素、细胞因子水平明显低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

机体儿茶酚胺水平、COR、ACTH、ET的变化是反映应激激素水平强度的特异性指标，麻醉方式或手术时，出现以交感神经兴奋和垂体－肾上腺皮质分泌增多为主的神经内分泌反应，使机体分解激素增多，合成激素减少，导致心跳加快、血压升高、血糖增高等一系列反应，对机体造成不利影响［5］。细胞因子TNF－α、IL－6、IL－1、CRP是体内主要的炎症反应因子，能较为灵敏的反应应激水平。IL－1参与多种炎症反应，促进组织损伤。IL－6作用表现为对多种细胞产生促炎作用和诱导肝组织产生急性反应蛋白。TNF－α在体内大量产生和释放则会破坏机体的免疫平衡，与其他炎性因子一起产生多种病理损伤［6］。CRP在应激反应早期会迅速上升，是目前应激反应后时相蛋白中较为敏感的反应产物。本研究结果显示Ⅰ组应激激素、细胞因子在置罩后无明显上升，差异无统计学意义（P＞0.05），而Ⅱ组应激激素、细胞因子在置管后明显上升，差异有计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

综上所述，喉罩通气是目前较为理想的一种通气方式，特别是在老年高血压腹腔镜手术中，不仅可以达到与气管插管一样满意的通气效果，而且具有气管插管在应激反应中无法比拟的优势，故值得临床推广应用。

［1］ 陈理建，梁慧英.老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响［J］.中国现代实用医学杂志，2007，6（2）：22－23.l

［2］ 鲁晓红，张玉勤，荀世宁，等.不同通气方式在老年患者腹腔镜胆囊切除手术麻醉中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（9）：811－812.

［3］ 邓硕曾.应激与无应激麻醉［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（9）：574.

［4］ 肖全胜，郑清民，姚伟瑜，等.喉罩在临床上的应用［J］.中华麻醉学杂志，2001，8（21）：508.

［5］ 王振华.腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2006，22（22）：922－923.

［6］ Scheinfeld N.A comprehensive review and evaluation of the side effects of the tumor necrosis factor alpha blockers etanercept，infliximab and adalimumab ［J］.J Dermatology Treat，2004，15（5）：280－294.