经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术的围手术期护理

张艳琴

（湖北省新华医院骨科，湖北 武汉 430015）

经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是近年来在经皮椎体成形术（PVP）的基础上发展而来，治疗骨质疏松和肿瘤引起的疼痛性椎体压缩性骨折的脊柱微创新技术。其具有骨水泥外漏率低和骨折椎体复位效果好，手术时间短，创伤小，出血少等优点。我科自2007-02-2011-04共开展PKP手术58例，均取得良好效果，因其与围手术期护理要求密切相关，现将其围手术期护理情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组58例（72个椎体），男19例，女39例，年龄39～85岁，平均67岁。计有胸腰椎外伤性及骨质疏松性椎体压缩性骨折54例（67个椎体）；胸腰椎肿瘤4例，其中病理性压缩性骨折2例（3个椎体），胸腰椎椎体肿瘤2例（各1个椎体）。所有患者都有明显的腰背疼痛和相应节段棘突叩痛，并严重影响工作和生活。合并高血压12例，糖尿病8例。

1.2 手术方法 患者俯卧于可透X线的手术床上，调整体位使椎体骨折部位呈过伸位，局麻，给予心电监护并开通静脉通道。若椎体压缩明显（压缩率＞30%），手术前通过脊椎过伸对伤椎先予手法复位。采用单侧或双侧经椎弓根入路，C型臂X线机监视下确定椎弓根位置，进针点位于椎弓根投影左10点、右2点，皮质开口器穿透皮质，插入导针，透视下证实导针进入椎弓根内，建立工作通道，以导针为中心在皮肤上作0.5 cm切口，插入扩张管至椎体的前中1/3交界处，置入工作套管，并用填充器反复进出数次，使通道内壁光滑，避免刺破球囊，然后置入球囊并扩张直到椎体高度恢复满意。同法完成另一侧椎体扩张。将骨水泥调和至适当黏度，用填充器加压注入椎体，C型臂X线机侧位监视骨水泥的充填和扩散情况，每椎注入量平均约4.5 m l（原则上不超过5 m l），推注骨水泥时应密切观察血压的变化。术后12 h内监测生命体征，常规给予抗炎、脱水药物1 d，术后24 h即可下地行走，常规行X线片及CT复查。

1.3 结果

本组手术均进行顺利，术后疼痛均得到缓解，其中8例6 h内完全缓解，13例12 h内完全缓解，25例24 h内完全缓解，8例36 h内缓解，4例36 h后部分缓解。2例术后X线复查示有骨水泥外漏，但没有症状出现。2例出现术后一过性疼痛加重，经对症治疗后好转，均于术后3～7 d康复出院。随访3～8个月，平均5个月，完全镇痛55例，部分镇痛3例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者初入院，存在对手术本身及并发症的恐惧，对手术效果及手术费用的忧虑。在此情况下，我们耐心地向患者介绍疾病本身的相关知识，并反复向患者及家属介绍PKP手术具有微创、安全、有效、性价比高的优点，及PKP手术的并发症和术后注意事项。必要时可请科室内已经做过该手术的患者及家属现身说法，使患者和家属消除心理顾虑，能够主动做到医患配合，为手术能取得良好的效果打下了基础。

2.1.2 术前准备 完善术前常规检查，做好日常饮食和皮肤护理，以加强患者的营养和防止褥疮的发生。术晨备好术中用药。对合并其他专科疾病者如糖尿病、高血压等，协助医生做好专科疾病的治疗。

2.1.3 体位训练 通常在术前3～5 d开始，训练患者对俯卧位的耐受力。具体方法：让患者俯卧位，头偏向一侧，双肩及双侧髂前上棘各垫一大软枕，悬空腹部便于呼吸，双手放于臀部，尽量抬高头部、肩部及胸部。锻炼时间从5 min开始，逐渐延长至30 min以上，2次/d，提高耐受力以适应手术的需要。对于年龄太大或难以耐受俯卧位的患者，可练习侧卧位。

2.1.4 肠道准备 由于该手术需要在X线监视下完成，肠道内积气过多会对术中椎体显影有干扰，特别是腰椎手术时。因此我们在术前常规禁食、禁水的基础上，于术前2 d起就禁食易产气的食物如豆类、乳类，术前当晚用甘油灌肠剂灌肠。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 术后12 h内行心电监护，监测血压、脉搏、体温、血氧饱和度，必要时吸氧。准确及时执行抗生素静脉输液，预防穿刺部位感染。预防应用合并症药物(如降压、降糖药等)，治疗骨质疏松症。饮食上指导患者多进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加营养，提供充足的能量。同时进食纤维类食物预防便秘。鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排泄。

2.2.2 体位护理 一般平卧硬板床休息24 h，有利于椎体内骨水泥进一步发生聚合反应以完全硬化，达到最大强度。防止褥疮。术后初次翻身一般于术后4～6 h进行，以后每2 h在纵轴体位下翻身1次，侧卧和仰卧交替，保持腰部呈过伸或伸直状态。术后24 h可下地活动，最好有腰围保护。

2.2.3 并发症的护理 （1）疼痛：术后疼痛主要有两方面原因：一是由于骨水泥的聚合散热效应，可使骨水泥周围的温度达 60～70℃，最高可达 90℃[2]，表现为注射完毕后病椎部位及腹部出现烧灼感、腹胀感，可能造成临近神经的激惹和周围组织的炎症反应，使部分患者术后数小时内发生一过性疼痛加重或发热[3]。此时应指导患者去枕平卧，无需特殊处理。二是穿刺本身所致的损伤，因PKP的穿刺针较一般的椎体成形术穿刺针粗一倍，对其周围组织的损伤相对大一些。护士要加强巡视，耐心解释，必要时通知医生对症处理。本组病人术后疼痛均立即缓解。（2）骨水泥外漏：骨水泥外漏较常见，发生率约为20%～67%。椎体骨折裂缝是骨水泥渗漏的内因，骨水泥注入椎体内改变椎体内外压力平衡使压力差增加是其诱因，手术操作时骨水泥推注过早、过快、过量是其人为因素。骨水泥通过椎体破损的骨皮质流向椎旁组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔，可能出现脊髓神经根压迫症状。故术后6 h内要严密观察双下肢的运动感觉、反射及大小便情况。一旦发现脊髓神经根压迫症状，要及时通知医生[4]。（3）穿刺部位感染：由于术中、术后均予以抗炎治疗，术后加强穿刺部位的消毒换药，本组患者均未出现此并发症。（4）肺栓塞：骨水泥一旦进入椎旁静脉应立即停止注射，以免骨水泥经椎旁静脉-腔静脉-右心房-肺动脉，最后引起肺栓塞。肺栓塞病死率很高，需要及早发现及时处理。故术后要密切观察生命体征变化，特别是血氧饱和度，如血氧饱和度＜90%，患者突发胸闷、咳嗽、发绀、咯血及呼吸困难等不适，要高度警惕是否骨水泥引起的肺栓塞，应该立即通知医生进行救治。若出现此类症状应立即给予肺动脉溶栓治疗，如尿激酶静脉滴注、低分子肝素皮下注射等，并及时给予氧气吸入。

2.2.4 功能锻炼 术后2～6 h疼痛减轻后，指导患者在床上进行深呼吸、自主翻身、直腿抬高和抗阻力伸膝运动，以增强脊柱活动适应能力及锻炼股四头肌力量，逐渐恢复正常生活。术后24 h佩戴腰围在护士协助下坐起、床边站立，如无不适，再由护士搀扶行走，最后自由活动。以患者自己能承受为准，循序渐进。此过程中要注意安全、防止滑倒。术后3～5 d开始进行腰背肌功能锻炼：先训练五点支撑式，然后三点支撑式，再练飞燕式，坚持每天3～4次，每次先从患者能承受的次数开始，逐渐增加到50次，循序渐进，锻炼半年以上。

本组患者采取此种方法锻炼，恢复良好，

2.2.5 出院指导 出院后应加强营养，注意休息，同时加强腰背肌锻炼，以不感疲劳为宜。术后6周内不要提重物，尽量避免大幅度转体动作。对存在骨质疏松的患者，嘱其适当参加户外活动，多接受阳光照射，均衡饮食，多食高钙食品，如奶制品、虾皮、豆制品等，必要时在医生指导下继续口服抗骨质疏松药物，如阿仑磷酸钠（女性为主）等3个月。对肿瘤患者嘱其要到肿瘤科专科进一步治疗。术后1～3个月复查1次，半年、1年各随访1次。若有腰背部不适，随时复查。

3 讨论

经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是在经皮椎体成形术（PVP）的基础上发展和完善的新技术，能有效恢复椎体高度，重建椎体强度与稳定性，使患者短期内缓解疼痛，早期下地活动，提高生活质量[5]。其具有创伤小、手术时间短、疗效显著、并发症少、卧床时间短等优点。术前心理护理能增强患者战胜疾病的信心，体位护理能提高患者手术耐受能力，肠道护理能减少对手术过程的干扰；术后严密的生命体征监测和并发症护理，能有效避免术后并发症，术后体位护理和功能锻炼能最大限度地促进机体功能恢复，而良好的出院指导，是手术远期疗效的保证。总而言之，PKP疗效是肯定的，但良好的围手术期护理措施也必不可少。

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[2] 陈黔.经皮穿刺椎体成形术对骨质疏松性压缩性骨折的疗效观察[J].实用疼痛学杂志，2005，3（1）:145-148.

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[5] Gaifin SR，Yuan H，Lieberman I，et al.Early results of 300 kyphoplasties for the treatment of painful vertebral body compression fracture C.In 68th annual meeting of American Academy of Orthopaedic Surgeons[J].Francisco California，2001:637-638.