腰椎间盘突出症手法治疗疗效的影像学评价

庄园，詹松华

（上海曙光医院放射科，上海 200021）

腰椎间盘突出（lumbar disc herniation，LDH）是在髓核和纤维环变性的基础上，髓核经纤维环向周围组织突出的病理状态。其在健康人中的高发期为30～40岁年龄段，是引起慢性腰腿痛的最常见原因。大多数腰椎间盘突出患者先有几个月或几年的间歇性腰痛发作史，后因用力、重复弯腰、扭转、举重物或无明显诱因，出现严重的腿痛[1]。这一机制也正与《黄帝内经》中的“邪之所凑，其气必虚”相契合。腰椎间盘突出症一般先采用保守治疗方法，如手法、牵引、中药热熏等。保守治疗无效或症情复杂时，才考虑手术切除。所以，治疗前体格检查结合影像学检查仔细鉴别分析，是治疗成功的关键[2]。

1 影像检查技术

1.1 X线检查

X线检查对骨性结构的异常有较高的检出率，而对软组织却不敏感。但是通过一些间接的征象，也可以发现软组织的异常。Mayoux等[1]在研究中发现，椎间盘塌陷4 mm即可产生椎间孔狭窄而危及神经。也就是说，在腰椎侧位X线片中发现某一腰椎间隙变窄时，应高度怀疑椎间盘的病变。

1.2 CT检查

骨组织与软组织有较大的密度差异，在CT图像上可形成较好的自然对比，故能较好地显示椎体的骨性结构和椎间盘等软组织的情况及其位置关系[3]。有学者通过与手术诊断对照分析发现，CT、MR对椎间盘突出的检出率分别为81.3%和83.6%，两者无明显差异；对椎间盘突出伴侧隐窝狭窄的检出率分别为92.1%和28.6%，差异显著[4]。可见，CT能更清晰地显示椎间小关节的情况。

1.3 MRI检查

常规MRI扫描能清晰显示椎间盘突出、神经根受压及椎管狭窄的程度，磁共振椎管成像（MRM）则可清晰显示硬膜囊及脊髓受压的情况[5]。自1992年Krudy[6]首次报道MRM以来，该项技术已在临床广泛应用。它是利用重T2加权成像，即长TR加特长TE，增强脑脊液（CSF）的信号，突出CSF的影像，从而获得类似椎管造影的效果[7]。

1.4 椎间盘造影术

椎间盘造影术（discographv，又称髓核造影术），是将造影剂注射到椎间盘内，以观察髓核的形态，并反映椎间盘的病理特点。术前椎间盘造影结合影像学及临床表现，对确定椎间盘突出的病理类型和手术的方式有重要的指导意义[8]。研究表明，椎间盘突出的4种病理类型有不同的造影表现。（1）椎体后缘骨软骨病：造影显示髓核形态基本正常，侧位片上呈圆形、椭圆形或马蹄形，比较饱满，约占椎间盘前后径的一半。（2）退变型椎间盘突出：造影显示分散状或多支状影像，造影剂呈弥散分布，扁平而扩大，几乎充盈整个椎间盘。（3）破碎型腰椎间盘突出：造影显示阴影向后延伸，有时达椎体后缘或后纵韧带，甚至进入椎管。（4）椎体后缘骨软骨病基础上的椎间盘疝出：造影显示髓核形态饱满，呈现椭圆形或马蹄形，同时伴有向后突出的阴影[9]。

1.5 脊髓椎管造影术

即将造影剂注入蛛网膜下腔，以显示脊髓及神经根袖的轮廓。所以椎管造影对神经根自硬膜囊发出至椎间孔内段（即神经根袖）显影较好，椎间孔段神经根则不显影[10]。现在使用的造影剂多为非离子型，有极高的水溶性，能较好地弥散在脑脊液内，脊髓-神经结构显示清晰，对诊断椎管内病变及神经根受压情况有较高的临床价值[11]。

2 影像学表现

2.1 影像学主要特征

X线检查中主要表现为正位片上椎间隙左右不等，侧位片上骨刺呈水平方向突起和/或腰椎弧度变直，双斜位片上椎小关节两侧不对称[12]。CT检查中表现为：（1）椎间盘向周围均匀膨隆，超出椎体后缘；（2）硬脊膜囊、两侧椎间孔可出现受压征象；（3）突出物可与后纵韧带粘连钙化；（4）伴有椎间盘变性时，可出现真空现象。MRI检查除可观察到上述征象外，还可见Schmorl结节及炎性反应等[13]。椎间盘造影术和脊髓椎管造影术可较直观地显示突出的椎间盘，但由于操作较繁杂，临床中已较少应用。但是也有影像对照研究发现，影像学上的腰椎间盘突出症与临床症状并不完全相符[14]。

2.2 影像学分级

依髓核与纤维环和后纵韧带的关系，将椎间盘突出分为膨出、突出和脱出。椎间盘膨出及椎间盘向周围均匀地膨隆，纤维环尚完整；椎间盘突出及髓核突出纤维环，但后纵韧带仍完整；椎间盘脱出及髓核及变性的纤维突破后纵韧带，可伴有钙化及脂肪层变形等。

脱出型和突出型椎间盘突出由于其纤维环已被破坏，故手法治疗难以恢复其正常位置。若操作不慎，甚至会加重患者病情。所以手法治疗更多的是针对膨出型椎间盘突出。对于椎间盘膨出，有学者[15]结合椎间盘膨出的量和椎间盘与硬脊膜囊、神经根的关系两方面的因素，提出这样的分度方法：1度，椎间盘膨出不超过椎体后缘2 mm，硬膜囊前脂肪间隙存在或无明显改变，为椎间盘正常活动范围；2度，椎间盘膨出超过2 mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，硬膜囊无明显受压改变；3度，椎间盘膨出超过2 mm，硬膜囊受压迫，神经根无明显受压变形；4度，椎间盘膨出超过2 mm，压迫硬膜囊、神经根。此法更客观全面地评价了椎间盘膨出的程度，为观察腰椎间盘突出症手法治疗的疗效提供了较好的影像学方法。

2.3 鉴别诊断

虽然文献报道CT平扫腰椎间盘突 出 的 检 出 率 为 83%～100%[16，17]，但“影像性伪腰椎间盘突出症”[16]的现象也同样引起人们的关注。如瘤状血肿、脊神经节异位、同节段马尾神经瘤、极外侧腰椎间盘突出、椎弓峡部结构不良及不连、椎后静脉丛怒张等，都需与腰椎间盘突出症相鉴别。此外，破裂型腰椎间盘突出症[17，18]因髓核已脱出于破裂的纤维环之外，治疗方法亦当区别于其他型腰椎间盘突出症。治疗前明确诊断，对疗效及预后都有至关重要的作用。

3 非手术治疗疗效的研究

腰椎间盘突出症保守治疗疗效显著[19，20]，患者腰椎活动度、直腿抬高角度可增大或达到正常，疼痛减轻或消失。目前对于非手术治疗后的影像学改变也有许多研究，但大多仅针对某一影响因素的改变进行分析。

3.1 突出物大小对疗效的影响

突出物的大小不仅影响到患者的症状，也会影响到治疗后的效果。在CT和MR横断位的图像中，可观察到突出的椎间盘形态及其与脊髓、侧隐窝的关系，利用PACS系统可测算出突出物和椎管的面积。当突出物面积占椎管面积40%以上时，手术摘除突出髓核组织更有利于脊柱结构稳定和功能状态恢复[21]。此外，还可以计算脱出率[22]，即突出椎间盘的最远点的最大前后径与同一层面椎管最大前后径百分比。已有研究证明[23]，当椎间盘脱出率小于29%时，保守治疗可取得显著疗效。

3.2 治疗前后突出物大小的变化

手法治疗对突出物大小是否有影响，一直是一个有争议的问题。有学者应用旋转复位手法治疗腰椎间盘突出症，发现对于幼稚型及膨出型的腰椎间盘突出症，手法治疗可使其突出的椎间盘回纳[24]。而突出髓核与周围韧带粘连或钙化者，手法治疗不能使其形态产生明显的改变。也有学者认为，手法治疗对突出物的作用并不明显，之所以会取得较好的临床疗效，是因为改变了突出物对神经根的压力[25]。由此，治疗前后应观察突出物的形态及其毗邻关系，并分析不同形态的突出物手法治疗后的改变情况，以期日后指导临床对不同的腰椎间盘突出症采取合适的治疗手段。

3.3 突出物位置对疗效的影响

突出物的位置可按三维区域划分[26]。矢状位：①椎间盘层面称为Ⅰ层面；②椎间盘上层面为Ⅱ层面；③椎间盘下层面为Ⅲ层面。水平位以椎体后缘为界分为4个区：1、2区为两侧椎弓根内界，即将椎管前界分为3等份，中1/3为1区，左、右1/3分别为左、右侧2区；3区为椎间孔界；4区为椎弓根外侧以外。额状位:从椎体后缘中线至棘突椎板前缘骨界为骨性椎管矢径，将此矢径分为4等份，分别命名为a域、b域、c域和d域。研究证明，Ⅰ层面、1～2区、a区域的突出应用针刺、牵引治疗效果较好[27]。

3.4 突出物密度对疗效的影响

临床研究证明[28]，突出物CT值也是影响手法治疗效果的一个重要因素。突出物CT值小于60 HU时，经严格卧床及服中药即可痊愈；而CT值大于80 HU时，手法治疗效果亦不理想，应当及早手术。治疗前测算突出物的CT值对于指导治疗方法有重要意义。

3.5 椎间盘高度的变化

椎间盘高度的变化与椎间盘的退变有着密切的联系[29]。椎间盘的高度可以这样测量[30]：先做中分线（椎体前后缘中点的连线），再做二分线（相邻椎体中分线的角平分线），然后测算相邻两椎体前下和前上点到二分线的垂直距离的和。最后用不同椎体曲度校正，就得到了相同体位下椎间盘的测量数据。椎间盘的高度可间接反映椎间盘对相邻结构压力的情况。手法治疗后突出物未完全回纳，但对相邻结构的压力减小了，同样可以缓解疼痛和活动受限等症状。至于腰椎间盘退变程度与腰椎间盘突出症发病率的相关程度，还有待进一步研究。

3.6 椎管容积的变化

椎间盘突出会引起相应节段椎管容积变小，在CT或MR图像上表现为该椎间隙水平椎管狭窄。但是引起椎管狭窄的因素很多，如先天性椎管狭窄及黄韧带、后纵韧带增厚、钙化等，手法治疗时均应区别对待。临床常见的钙化型腰椎间盘突出症，就是一种椎间盘变性或破裂后伴钙化的特殊类型的椎间盘突出症。手法治疗往往不能取得较好的疗效，这一方面与钙化的组织对手法治疗不敏感有关；另一方面，钙化的组织与硬脊膜、神经根粘连也会影响到治疗的效果。而CT检查既可清晰地显示不同形态病变椎间盘的钙化影，又可明确地与椎体边缘骨赘、后纵韧带钙化、骨化相鉴别，为临床选择合适的治疗方法提供了影像学依据[31]。

3.7 神经根袖的变化

神经根袖是神经根穿出椎管时，由硬脊膜延续形成的神经外膜，与椎间孔周围的结缔组织联系紧密，起固定、保护、营养作用。椎间盘突向椎间孔时，会压迫神经根袖，刺激神经根产生疼痛等不适。神经根袖可通过椎管造影术显影，其充盈程度可判断神经根受压迫程度[32]。已有研究证明[33]，应用杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症可改善突出物与神经根的压迫关系。

3.8 腰椎稳定性及小关节关系的变化

椎间盘突出常会引起相邻两椎体相对位置的改变，即中医所讲的脊柱骨错缝。这种脊柱小关节间的扭转或推挤，使椎体原本的排列和稳定性发生改变，小关节卡压、所附着的软组织受损，随即产生疼痛及活动受限等。而手法复位后，椎体稳定恢复到正常状态，小关节卡压解除，则症状缓解[34]。利用CT薄层扫描骨窗，一方面可以显示骨质的细小变化，观察两侧椎间小关节是否对称、有无错位及上关节突有无增生肥大，以明确压迫症状的来源是退变增生还是错位卡压；另一方面可以精确地测量关节间隙、侧隐窝及椎间孔的宽度，定量分析狭窄程度[35]。

3.9 对腰椎间盘突出症复发的研究

多位学者的研究表明[36，37]，腰椎间盘突出症的复发与椎间盘变性、腰椎管狭窄及节段性失稳等有关。

4 展望

腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病，虽然许多患者的症状非常严重，但多数患者更愿意接受非手术治疗。非手术治疗在缓解患者症状上有较好的效果，但目前尚没有严格、准确的影像学证据支持其疗效。此外，有研究表明，当突出物稳定状态下仍与重要组织联系紧密时，非手术治疗常不能取得疗效。若突出物过大，已造成椎管狭窄，或突出物已粘连、钙化，则非手术治疗亦无效[38]。对于青少年的腰椎间盘突出症，因其会影响生长发育，故应及时积极治疗，手术可取得满意疗效[39]。可见，建立详细、明确的腰椎间盘的测量方法及完善、系统的腰椎间盘突出症的诊断体系，对诊断及治疗有非常重要的意义。这些都有待于我们在以后的工作中进一步探索和总结。

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