罕见系统性红斑狼疮伴弥漫性肺泡出血综合征1例

陈 颖，浦 波 (解放军第222医院心肾科，吉林吉林 132011)

1 临床资料

患者，女性，26岁。因间断发热、眼睑浮肿4年，加重伴咯血半月入院。患者于2007年7月因乏力、眼睑浮肿、伴发热、体温38～39℃住院后诊断为“肾病综合征”，并于2007年8月在上级医院行肾活检，诊断为系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮性肾炎(Ⅳ型)。入院后给予甲基强的松龙冲击3 d、环磷酰胺冲击1次后，改为口服强的松片30 mg/d，血浆置换及血液透析5次，浮肿消失出院。2010年7月强的松减量至10 mg/d时出现胸闷、憋气、咯血，强的松加量至40 mg/d，病情好转。但此后反复咯血、胸闷，强心、利尿效果不佳再次入院。查体:体温37℃，心率112次/min，呼 吸 20 次/min，血 压 130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，颜面部轻度浮肿，面部散在蝶形红斑，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音稍弱，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，无杂音，肝脾不大，移动性浊音(-)，双下肢浮肿。辅助检查:血常规:白细胞(WBC)17.7×109/L，中性粒细胞0.94，红细胞(RBC)3.56×1012/L，血红蛋白(Hb)100 g/L，红细胞比积(HCT)0.324 L/L，血小板计数(PLT)210×109/L，网织红细胞计数(RET)4.9%，红细胞沉降率(ESR)30 mm/第1小时;尿常规:RBC 8～10/HP，WBC 3～4/HP，尿蛋白(PRO)(+++)，pH 7;PRO定量:0.767 g/24 h;血生化:肌酐(Cr)207.5 μmol/L，尿素氮(BUN)16.16 mmol/L，尿酸(UA)738.8 mmol/L，乳酸(LD)266.8 U/L，血糖(GLU)7.18 mmol/L;血气分析正常;免疫学检查:类风湿因子(RF)＜20 IU/mL，C反应蛋白63.8 mg/L，抗“O”正常;IgA 907 mg/L，补体 C3、C4正常;胸片:右肺片状阴影;心电图:Q-T间期短，Ⅱ、Ⅲ、avF出现小q波;超声波心动:二尖瓣轻度关闭不全，左心扩大，收缩功能正常低限，二尖瓣少量反流，室间隔轻度增厚;B超:脂肪肝，双肾慢性肾实质损害。结合病史、症状、体征及辅助检查诊断为SLE合并弥漫性肺泡出血(DAH)。

患者入院后静脉点滴硝酸甘油，间断应用速尿、喘定、西地兰，积极抗炎、降压治疗，并用甲基强的松静滴0.5 g/d，冲击3 d，但患者仍胸闷、憋气、咯血，PO2、Hb逐渐下降，建议应用呼吸机及进行血浆置换，但家属因经济原因拒绝继续治疗，自动出院。

2 讨论

DAH临床较少见，由Osler在1904年首次报道，是一种可导致呼吸衰竭的致命性临床综合征，临床以咯血、呼吸困难、缺铁性贫血和胸片示弥漫性肺泡浸润为特征性表现。报道显示，导致DAH最常见的病因是韦格纳肉芽肿(WG，32%)，随后为肺出血-肾炎(Goodpasture)综合征(13%)、特发性肺含铁血黄素沉积(IPH，13%)、胶原血管病(13%)和显微镜下多血管炎(MPA，9%)。SLE是引起DAH的较常见原因之一，发生率为2% ～3.7%。DAH应与下列疾病鉴别:

(1)狼疮合并肺浸润性病变:可分为急、慢性狼疮性肺炎，肺部感染性病变。急性狼疮性肺炎的特点为发病急、严重呼吸困难、呼吸急促、发热及低氧血症，可并发肺出血。体检可听到双肺底湿啰音。胸片可见双肺弥漫性肺泡浸泡，但应在SLE病变活动期。本案例患者无明显狼疮活动性指标(自身抗体阴性，补体正常等)，咯血时间长，病程相对较长，应可排除。慢性狼疮性肺炎主要表现为弥漫性肺间质纤维化，胸片表现为弥漫性颗粒状、网状或网状结节样改变，尤以双肺底明显;或双肺蜂窝样改变。该患者临床表现肺功能非持续性进展，胸片不支持，应可排除。肺部感染性病变:SLE患者伴有免疫功能紊乱，在治疗过程中常使用糖皮质激素或免疫抑制剂，从而使SLE患者易并发肺部感染。该患者入院后查C-反应蛋白(CRP)升高，则提示有感染可能，经抗炎治疗后患者肺部情况无好转，临床症状加重，故单纯感染可能性不大。

(2)肺梗塞:除上述肺部病变外，SLE患者尚可并发其他肺部少见的病变、Gladman和Peek等分别报告有9%和6%的SLE患者并发肺栓塞，也可表现为咯血。但多伴明显胸痛，胸片及心电图也有相关表现。该患者咯血时间长，如有反复肺栓塞，应出现相应症状和相关表现。因此不支持此诊断。

(3)系统性红斑狼疮心脏病变:发生率50% ～55%，主要表现心包炎及心肌损害，可出现气急、咯血、呼吸困难等非特异表现，但一般经过强心、利尿等治疗症状可明显缓解。本案例狼疮活动性指标不多，且针对心衰治疗效果欠佳。故不考虑此项诊断。

(4)Goodpastures综合症，是有抗 GBM抗体介导，其靶抗原为Ⅳ型胶原a3链羧基端NC-1，肺泡区、肾基底膜上有相似抗原成分，故同时有肺肾损伤，50%～70%患者有肺出血。血清抗GBM抗体阳性，免疫荧光IgG沿肾小球基底膜、肺泡毛细血管基底膜呈线性沉积，患者已行肾穿检查，诊断明确，故可排除。

(5)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎合并肺出血:显微镜下多动脉炎及Wegener肉芽肿DAH发生率为12%～15%。临床上除肾脏损害外可出现咯血、贫血及全身非特异症状。实验室检查ANCA阳性，肾活检示肾小球纤维素样坏死或伴新月体形成，免疫荧光阴性或仅微量免疫球蛋白沉积。该病例检验及肾穿结果显然不符合本病。

(6)特发性肺含铁血黄素沉着症:又称Ceelan病，多见于儿童。其特点为肺泡毛细血管反复出血，渗出的血液溶血后，其中珠蛋白部分被吸收，而含铁血黄素沉着于肺组织。临床表现为反复发作的咳嗽、咯血、气短和缺铁性贫血，多不累及其他系统，但确诊有赖于肺活检。该患者多器官系统受损，故不考虑此病。

SLE合并DAH治疗主要应用免疫抑制剂，可联合肾上腺皮质激素及环磷酰胺，重症患者还可采用血浆置换清除体内自身抗体和免疫复合物以减轻肺出血，同时加强抗感染及营养支持，若出现低氧血症需机械通气呼吸支持。SLE合并DAH患者常伴多器官衰竭，预后较差，死亡率高达56% ～90%。影响死亡率因素主要是年龄、健康因素及器官衰竭指数，而不是狼疮活动指数。该患者早期咯血时，由于对SLE合并DAH认识不足，过多把精力放在狼疮性肾炎和系统性红斑狼疮的诊断和治疗上，忽视了SLE的其他并发症，提示对于复杂多脏器受累的病例应开阔临床思维，综合分析，以免延误诊断及治疗。