1例结节病误诊为肺结核、淋巴结结核

原亚文，南鹏飞（陕西省宝鸡市解放军三院：.检验科；.结核科 7004）

结节病是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病，起病隐匿，临床表现缺乏特异性，临床上易误诊或漏诊。本文将本科室收治1例误诊为肺结核、淋巴结结核的结节病进行分析，报道如下。

1 临床资料

患者，男，20岁，因间断咳嗽、发热、乏力1个月于2011年11月1日入院。入院前曾在外院拍胸片示“双上中肺结核”未行抗痨治疗来本专科医院。患病来偶尔低热、盗汗，无痰中带血及咯血，无明确结核患者接触史。查体：发育正常、神志清楚、查体配合，营养中等。双侧颈部可触及多个肿大的淋巴结，黄豆大到花生米大小不等，质地较硬，活动度较好，无明显压痛，局部皮肤无红肿、溃烂。双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心腹未见异常，四肢皮下未见结节，关节活动正常。外院2011年10月31日门诊胸部X线片示上中肺结节状、片状阴影，肺门淋巴结肿大，心隔如常。辅助检查：血常规示白细胞3.2×109/L，中性粒细胞72%，红细胞4.4×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板182×109/L，红细胞沉降率24mm/h；B超示肝胆脾未见异常，心电图未见异常。颈部彩超示双侧颈部、锁骨上窝淋巴结肿大，多考虑淋巴结核。初诊为：（1）双肺继发型浸润结核初治；（2）颈部淋巴结结核。入院给予3HRSZ/9HR方案抗痨加保肝治疗，入院后痰结核菌连续3次阴性、结核菌素试验阴性，患者症状无明显改善，行颈部淋巴结活检病理回报：淋巴结结节病。考虑双肺病变亦为结节病所致，行气管镜肺活检。活检病理示：慢性肉芽肿性炎，未见干酪样坏死，抗酸染色未找到结核杆菌，证实为结节病。立即停用抗痨药物，给予泼尼松30mg/d，一次顿服，1周后病情明显好转。1个月后计算机断层扫描（CT）显示双肺病变及肺门肿大淋巴结明显缩小，双侧颈部淋巴结亦明显缩小，继续口服泼尼松治疗。

2 讨 论

结节病是一种原因不明的以非干酪样肉芽肿为病理特征的系统性疾病。可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结发病率最高，其次为皮肤、眼、神经系统、心脏等。临床表现多种多样，可无明显临床症状，也有少数病例病情呈进行性进展，晚期呈多器官受累、衰竭。部分结节病可自愈或呈慢性进展，好发年龄20～40岁，女性多于男性，临床大多数发病隐匿，约90%以上的病例有肺部病变，常规X线片检查可发现肺部异常阴影。胸内结节病早期常无明显症状和体征，有时有咳嗽、咳少量黏痰、胸痛，偶尔少量咯血、乏力、发热、盗汗、体质量减轻等。约1/4的病例有眼和皮肤病变，周围淋巴结肿大占1/3，还有心脏改变，肾脏受累，消化系统及关节炎等，易误诊为淋巴结核、淋巴瘤、肺结核、肺癌并纵隔淋巴结转移及关节炎等[1]。

结节病诊断主要依靠病理学检查。从病理学角度看，结节病与结核病同属于肉芽肿类疾病，典型病例鉴别不难，但不典型病例表现为非干酪样肉芽肿形成，有时很难鉴别，不典型结核病即增殖结核病理学改变可为结核肉芽肿不伴干酪样坏死，抗酸染色阴性，与结节病肉芽肿病理上区分很困难。病理学报告常是“请结合临床排除结核后考虑结节病”，“请结合临床排除结节病后考虑结核病”或“请结合临床相关化验检查”，可见二者病理鉴别难度很大[2]。胸片及CT可见双肺门及纵隔淋巴结增大，伴或不伴肺内结节、片状影。本例误诊原因：患者有咳嗽、发热、乏力、盗汗等类似结核中毒症状样表现。双侧颈部有多个肿大的淋巴结，双肺有结节状、片状密度增高影，专科医生有先入为主惯性思维，故首先考虑为肺结核和淋巴结结核。由于结节病临床较少见，非专科医生对结节病认识不足，双肺结节状、片状密度增高影及颈部和肺门淋巴结肿大很容易使临床医生首先考虑肺结核、淋巴结结核及肺癌伴纵隔转移，导致误诊。结节病误诊率较高，有文献报道达39%，胸部影像显示双肺结节状、网状、片状阴影及肺门、纵隔淋巴结肿大者应引起重视，有浅表淋巴结肿大者，可做活检，以明确诊断，特别是对于非专科医生，更应加强对结节病知识的学习、拓宽临床思路、综合分析，不能主观臆断，这样才能尽量减少误诊和漏诊，提高对结节病的正确诊断和治疗。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：2610－2613.

[2] 王成志.15例肺结节病临床病例分析并文献复习[J].临床肺科杂志，2008，13（1）：26－27.