结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗（附45例报告）

刘维明 李雪峰 石志良 韩复 郭健 彭健

（扬州大学第五临床医学院暨常熟市第二人民医院胃肠外科 江苏常熟 2155000）

结直肠癌近年来在我国发病率不断增加，早期多无特异性症状，及至发生急性梗阻患者多处于中晚期且临床常需急诊处理，文献报道结直肠癌致肠梗阻的发生率约8%～30%[1]。我院2004年1月至2011年5月共手术治疗结直肠癌636例，其中急诊手术45例并发急性肠梗阻患者，约7%，现回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组45例患者，男37例，女18例；年龄38～83岁，平均65.15岁。其中6例升结肠癌，8例降结肠癌，8例乙状结肠癌，直乙或直肠癌23例。改良Ducks分期：B期6例，C期21例，D期8例。术后病理证实高分化腺癌18例，中分化腺癌10例，低分化腺癌11例，黏液腺癌6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 围手术期处理 ①患者入院后立即禁食。②持续而有效地胃肠减压，尽可能减轻胃肠道压力，以防止肠管过度扩张。③尽快补充血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡和休克，尽量改善贫血及低蛋白血症。④ 合理应用抗生素。⑤积极完善各种术前检查。⑥处理并存疾病。本组22例急性腹膜炎、破裂穿孔患者行急诊手术；23例明确诊断后予以胃肠减压或肛管置管减压等非手术治疗24～48h后症状未见好转行急诊手术治疗。

1.2.2 手术方式手术治疗45例。6例右半结肠癌梗阻均行I期切除吻合术；8例左半结肠癌梗阻中6例行I期切除吻合术，1例行横结肠造瘘，1例行盲肠造瘘；8例乙状结肠癌7例行根治性I期切除吻合术，1例行盲肠造瘘；23例直肠癌中9例行Dixon术，9例行Hartmann术，3例行 Miles术，2例乙状结肠双袢造瘘术。

1.3 结果 本组45例患者，痊愈好转出院43例，死亡2例。并发症8例，其中吻合口漏1例，切口裂开2例，切口感染5例。

2 讨 论

2.1 选择合理的手术时机 结直肠癌伴发急性肠梗阻是临床常见外科急腹症，一旦发生急性肠梗阻多属于闭袢性肠梗阻，梗阻以上肠管扩张，肠壁变薄，容易发生缺血、坏死、穿孔引起粪性腹膜炎，中毒性休克等严重的并发症而死亡[2]。多数结直肠癌合并肠梗阻患者常合并有低蛋白血症、贫血、体内酸碱电解质代谢紊乱。老年患者可能并存高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、脑血管疾病、肝硬化、肾功能异常等[3]。因此，我们对此类患者在严密观察的情况下行保守治疗，争取解除梗阻，使患者全身情况得以改善，在做好充分肠道准备的情况下行一期手术，以保证安全。但对急性腹膜炎、破裂穿孔患者应行急诊手术。对于保守治疗24～48h无效者，即应在积极纠正全身情况的前提下行手术治疗，否则将会丧失手术机会。本组22例急性腹膜炎、破裂穿孔患者行急诊手术；23例明确诊断后予以胃肠减压或肛管置管减压等非手术治疗24～48h后症状未见好转行急诊手术治疗。术后注意维护呼吸、循环系统的稳定及重要脏器的功能，并给予适度的肠外营养支持，一旦肠道功能恢复，即可进食，这样可以尽快恢复肠道屏障功能，降低手术的并发症和死亡率。

2.2 选择适当的手术方式 结直肠肠癌合并急性肠梗阻的手术原则是：解除梗阻，争取对癌肿进行根治性切除[4]。①右半结肠癌合并梗阻时，只要癌肿可切除均应争取Ⅰ期右半结肠切除，回肠结肠吻合术，此点得到普遍公认[5]。本组右半结肠癌合并梗阻6例均行I期切除吻合，无1例并发症发生，全部治愈出院。②左半结肠癌、直肠癌并发急性梗阻的手术方式尚有争议，争论的焦点之一是I期结直肠癌根治性切除肠吻合术或分期切除吻合[6]，由于左半结肠内有大量粪便和气液积聚，左半结肠I期切除吻合风险较大。随着外科技术的进步，麻醉、抗生素、肠道减压措施、术中冲洗灌肠、支持疗法等方法的发展。I期切除吻合术的观点得到绝大多数外科医生的认同，文献报告一期切除和分期切除的五年生存率有明显差别，分别为30%～48%和21%～21.43%[7]。徐惠绵[[8]总结308例结肠癌梗阻治疗经验后认为一期手术的条件为：a.无严重并存病，能耐受根治性切除者。b.梗阻时间短，肠壁水肿轻，血供良好，近远端肠管口径相差不大者。c.术中肠道灌洗已去除固体粪便，细菌清除较充分者。d.估计吻合后无张力，血运好，达到吻合口近端空、远端通畅，否则应行分期手术。遵循这一原则，我们根据手术中探查的梗阻近端肠管情况、肿瘤侵犯程度以及患者的全身情况而定。对肠管扩张和水肿不十分严重，病程较短，全身情况好的22例患者行一期切除吻合术。术后出现吻合口漏1例，因出现代谢性酸中毒，低蛋白血症，死于多脏器功能衰竭；切口裂开2例；切口感染5例。对于梗阻时间较长、肠管血运差、水肿严重者或伴有严重并存疾病、不能耐受长时间手术、已发生远转移的17例患者，选择Hartmann式或单纯造瘘术，并于术后即时开放。其中Hartmann手术9例中死亡1例（术前肿瘤破裂，同时高龄合并慢支肺心病，术后出现代谢性酸中毒、低蛋白血症，腹腔感染，死于多脏器功能衰竭）。

总之，重视对结直肠癌致急性肠梗阻的认识，根据术中探查的情况及患者的自身情况，选择合理的手术时机和适当的手术方式，加强围手术期的处理是保证治疗成功，减少并发症，降低病死率的关键。

[1]万德森.结肠癌手术治疗值得关注的若干问题[J].中国实用外科杂志，2011，31（6）：466-4469.

[2]张治平，肖勇.结肠癌致急性肠梗阻56例外科治疗体会[J].腹部外科，2005（18）3：185-186.

[3]Lemmens VE，Janssen-Heijnen ML，Verjnen CD，et al.Comorbidity leads to altered treatment and worse survival of elderly patients with colorectal cancer[J].Br J Surg，2005，92（5）：615-623.

[4]汪建平.肠癌并急性梗阻的处理[J].中国实用外科杂志，2000，20：459-461.

[5]谢炜，孙安仁，黄健，等.癌性急性结肠梗阻的诊断及术式选择[J].现代医药卫生，2007，23（15）：2218-2220.

[6]Pomazkin VI，Mansulov IuV.On the strategy of opera-tive treatment forobturative colonic obstruction of malignant genesis[J].Vestn Khir Im II Grek，2008，167（5）：37-39.

[7]邱成志.大肠癌并急性梗阻的治疗体会[J].实用医学杂志，1996，12：680.

[8]徐惠绵.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告[J].中国实用外科杂志，1995，15：412-414.