甲状腺癌并发甲状旁腺腺瘤致高钙血症分析（附1例报告）

张颖，曹松丽，张翔

（青岛大学医学院附属医院手术室，山东 青岛 266003）

甲状腺癌是颈部较为常见的恶性肿瘤之一，由于甲状腺癌的临床症状、病理类型、生物学特性不同，病人在临床诊治中表现出的局部体征也略有差异。甲状旁腺腺瘤是发生于甲状旁腺的一类良性肿瘤，主要表现为甲状旁腺功能亢进（HPT），临床以自主性分泌甲状旁腺激素过多从而导致钙磷代谢紊乱、骨和（或）肾脏病变为特征。本文回顾性分析了我院收治的1例甲状腺乳头状癌并发甲状旁腺腺瘤致高钙血症病人的诊治过程，现报告如下。

1 临床资料

病人，男，48岁，发现右侧颈部包块2月余。病人于2月前无明显诱因发现右侧颈部前区一局部隆起性包块，大小约1.5cm×1.5cm，有压痛，无局部红肿、疼痛，无寒战、发热、乏力，无恶心、呕吐，无多饮、多食，无性格改变，无饮水呛咳，无吞咽不适，无手足抽搐，无声音嘶哑等症状。未行诊治，为进一步明确诊断于我院就诊。颈部B超检查示：甲状腺峡部右侧半结节，考虑甲状腺癌；甲状腺右叶下极下方淋巴结大，考虑转移瘤所致。有高血压病史3年，口服降压药效果好。既往体健，无手术及外伤史，无消化系及泌尿系结石病史，无家族史。

专科检查：颈部对称，颈静脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。颈软、无抵抗，甲状腺右侧区可触及一包块，质硬，大小约1.5cm×1.5cm，轻压痛，表面光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，颈部未触及明显的淋巴结大。抗甲状腺微粒体酶抗体（ATPO）37.17 k U／L（0～34 k U／L），血钙 2.90 mmol／L（2.0～2.8 mmol／L），血磷0.79 mmol／L（0.8～1.6 mmol／L）。颈部B超检查：甲状腺轮廓增大，峡部右侧半见一1.93cm×1.19cm大小的不均质回声结节，形态欠规则，边缘模糊，其内见多发点状高回声，彩色多普勒（CDFI）示结节周边血流信号较丰富，其中一条动脉VS 20.1cm／s，RI 0.83；甲状腺双侧叶及峡部左侧半未探及具体结节；甲状腺右叶下极下方Ⅵ区见一1.84cm×1.08cm大小的低回声增大淋巴结，门髓欠清，CDFI示结节内血流信号丰富。颈部CT检查：甲状腺峡部偏右侧膨隆，见结节灶，截面大小约18.1 mm×11.9 mm，较甲状腺侧叶密度略减低；鼻咽、口咽及喉咽部未见明显软组织包块影，咽腔清晰；双侧咽隐窝、梨状隐窝及咽旁间隙清晰，双侧颈部未见明显淋巴结大。诊断为甲状腺峡部占位病变。

病人入院后第3天在全麻下行甲状腺右侧叶切除＋峡部切除＋左侧叶下极腺叶部分切除＋气管旁淋巴结清扫＋左锁骨上窝及颈淋巴结改良清除术。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形切口。术中探查见甲状腺峡部偏右有一约2.0cm×2.0cm大小质韧结节，与右侧颈前肌群部分浸润，锁骨上窝有一直径约1cm增大淋巴结，左叶结节未扪及，完整切除病灶送检。病理检查示：灰红组织，7.0cm×4.0cm×3.0cm大小，其内见2个结节，大者约2.5cm×1.0cm×1.5cm，小者约2.0cm×1.0cm×1.0cm，均质脆，生长活跃，诊断为（右叶）甲状腺乳头状癌、甲状旁腺腺瘤。术后第2天查血钙2.29 mmol／L，血磷0.62 mmol／L。

2 讨 论

甲状腺由左、右两叶及峡部组成，甲状旁腺紧密附于甲状腺左右两叶背面，大部分人双侧各2枚。甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，生长缓慢，大部分病人多因查体发现颈部的无痛性包块而就诊，临床无任何症状，极易误诊为良性甲状腺疾病［1］。早期辅助检查无特异性，故术前诊断难度较大，细针穿刺活检及术中冷冻切片也有一定的误诊率。甲状腺乳头状癌常并发其他颈部良性疾病，但并发甲状旁腺腺瘤致高钙血症者较少。

甲状旁腺腺瘤是导致原发性 HPT（PHPT）的常见原因，临床大约85%的PHPT是由甲状旁腺腺瘤引起的。甲状旁腺腺瘤临床表现多样且不典型，轻者无症状，重者出现严重的中枢神经症状，如记忆力减退、情绪不稳、嗜睡、躁狂甚至昏迷［2］。临床上还可表现为以腹胀、消化不良、便秘、恶心呕吐及顽固性消化性溃疡为主的消化道症状。并发高钙血症可导致骨痛、纤维囊性骨炎、骨骼畸形等；还可影响肾小管的浓缩功能，出现肾结石或肾实质钙化。本例病人消化道症状较轻，主要表现为血钙持续升高，术后第2天血钙降至正常。由于甲状旁腺功能亢进导致的外周血管阻力增加，血管收缩因子释放，血管对血管紧张素和去甲肾上腺素等收缩因子的敏感性增加，病人可发生高血压［3］。本例病人有高血压病史3年，与上述理论吻合。

甲状腺乳头状癌和甲状旁腺腺瘤的诊断主要依靠CT和超声检查。X线平片对二者本身的定位和诊断无明显帮助。甲状腺乳头状癌超声图像特征主要以低回声实质性结节为主，且常合并钙化。钙化与骨桥蛋白增多密切相关［4］。肿瘤形态不规则，边界模糊，无周边晕环或晕环不完整，内部回声欠均匀［5］。骨骼及腹部X线平片可观察到甲状旁腺腺瘤所致HPT继发的骨质疏松、病理性骨折、棕色瘤及尿路结石等。甲状旁腺腺瘤CT表现为圆形或卵圆形软组织密度影，边缘清楚，密度均匀，腺瘤内囊变或坏死呈不均匀低密度影，增强后病灶不同程度强化［6］。

手术一直是甲状旁腺及甲状腺占位性病变的主要治疗手段。对于甲状腺的占位性病变，良性病变根据术前影像学检查及术中探查的病变范围，行患侧腺叶的次全切除或全叶切除；乳头状癌应扩大腺体切除的范围，必要时行颈部区域淋巴结清扫。对于甲状旁腺病变手术方式的选择存在争议，主要是因为甲状旁腺有多个，现在主要的手术方式为双侧颈部探查术［7］。有学者认为，由于PHPT病人的主要病理类型多为单发的甲状旁腺腺瘤，手术方式多采取选择性切除或者单侧颈部探查术，这样能缩短手术时间，减少手术的创伤和并发症，且成功率较高［8］。本例病人术中探查甲状旁腺未见明显异常，但根据术前临床表现及高钙血症，给予甲状旁腺部分切除术＋甲状腺腺叶切除术，术后第2天血钙降为2.29 mmol／L，证明手术成功。

本例病人术前没进行甲状腺及甲状旁腺肿瘤放射性核素扫描，未作甲状旁腺激素水平的测定，术前诊断不明确。因此，遇到甲状腺乳头状癌并发甲状旁腺腺瘤诊断较为困难病例，应结合超声、CT或强化CT、MRI等影像学检查，必要时动态观察病人甲状旁腺激素水平，综合分析病人的临床特征，尤其是影像学检查阴性而病人出现顽固性高钙血症者。手术切除是主要的治疗措施，主要术式为甲状腺腺叶次全切除或全切除并甲状旁腺腺瘤切除。

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