宫颈癌腹腔镜手术的进展研究

曾 娜综述，熊正爱审校（.重庆医科大学附属第二临床学院 40006；2.重庆医科大学附属第二医院 40006）

在亚洲，宫颈癌是女性下生殖道最常见的恶性肿瘤之一。宫颈癌的主要治疗方式是手术，目前，腹腔镜手术方式主要有腹腔镜根治性子宫切除（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴结清扫术、腹腔镜辅助阴式根治性子宫切除术（laparoscopic－assisted vaginal radical hysterectomy，LARVH），并可用于早期无生育要求的宫颈癌妇女。对于宫颈癌早期希望保留生育的妇女，阴道根治性宫颈切除术（VRT）结合腹腔镜下盆腔淋巴清扫术或腹腔镜根治性宫颈切除术（laparoscopic radical trachelectomy，LRT）已成为一个安全、合理的选择。一些学者还对机器人手术、保留生育、神经的根治术进行了评价。但目前对于局部晚期宫颈癌腹腔镜治疗的研究较少，其治疗效果及安全性尚不明确。

1 宫颈癌手术发展史

1.1 1878年Freund以剖腹手术切除子宫治疗宫颈癌。1901年7月，Schauta在改良Schuchardt术式基础上创立了经典的经阴道广泛性子宫切除术（Schauta手术），但由于仍需经腹腔进行盆腔淋巴结切除，故曾一度被经腹腔手术取代。1905年Wertheim改良了经腹宫颈癌根治术，成为Wertheim术式的奠基者。后来，Wertheim术式在全球广为流行，是当今宫颈癌根治术的基本手术方式。20世纪30～60年代，Boston外科医师Meigs改良了Wertheim手术，至此，宫颈癌根治术确立为根治性子宫切除与常规盆腔淋巴清扫，史称Wertheim－Meigs手术，被奉为经典应用至今［1］。1962年，张其本应用阴道内广泛性子宫切除术合并腹膜外淋巴结清扫术治疗较晚期宫颈癌患者，取得满意效果。20世纪50年代末，张其本结合各家长处把宫颈癌腹式广泛性根治手术作了改良。1960年上海仁济医院曾报道了宫颈癌经阴道根治术的结果。但由于经阴道手术缺乏合适的教材和教学方法，未能继续促进该术式发展。

1.2 在过去20年中，腹腔镜肿瘤外科逐渐兴起。1991年Querleu等以及1992年Dargent等，先后提出腹腔镜盆腔淋巴清扫术，使根治性阴道式子宫切除术重见曙光。后有学者Nezhat、Spirtos等分别发表有关腹腔镜根治性子宫切除的论文。1994年，Dargent等开始实施阴道根治术和腹腔镜下盆腔淋巴清扫术，效果尚可。2005～2007年国外Possover等［2］、国内张晓梅等［3］相继报道了腹腔镜下淋巴结清扫术的手术效果，均达满意的程度。

综上所述，宫颈癌的经典术式是Wertheim－Meigs手术，目前已广泛应用于临床，阴道式手术在腹腔镜用来行盆腔淋巴清扫术后又重新被认识。而随着腹腔镜越来越广泛地应用于外科手术，其优势和前景使妇产科医师意识到，在不久的将来，腹腔镜在早期子宫颈癌的诊治中将扮演一个更加重要的角色。

2 腹腔镜根治性子宫切除术与开腹的比较

2.1 手术结果的比较 最新的一些研究，如Van de Lande等［4］、Malzoni等［5］一致报道 LRH 较经腹根治性子宫切除术（open radical hysterectomy，ORH）手术时间长。Lee等［6］发现LRH 组输血率较 ORH 低；Nam 等［7］、Malzoni等［5］的研究显示术后住院时间、平均出血量上LRH更具优势。Van de Lande等［4］还报道盆腔淋巴结清除数之间LRH与ORH无明显差异。Köhler等［8］对650例行腹腔镜下盆腔和（或）腹腔主动脉旁淋巴结切除术，发现经过大约20例手术学习，即可达到较恒定的盆腔淋巴结切除数目16.9～21.9个。Chong等［9］回顾分析100例患者，按手术时间将前50例与后50例分为第1组和第2组，结果显示第2组较第1组手术时间显著下降、盆腔和主动脉旁淋巴结清扫数目增多。由此认为，腹腔镜手术具有创伤小及视野开阔、清晰的特点，又可避免开腹手术创口大而造成的盆、腹腔粘连，住院时间短、失血输血量少，手术时间长，手术彻底。但手术的最终结果还与术者的经验和水平有很大关系。

2.2 术中术后并发症 Nam等［7］报道LRH与ORH术中并发症的发生率在两组相似，术后并发症发生率LRH组明显低于 ORH 组（P＜0.01）。Lee等［6］、Van de Lande等［4］研究发现LRH的手术并发症与ORH差异无统计学意义。Malzoni等［5］发现腹腔镜组手术并发症低于开腹组；Chong等［9］发现后50例患者较前50例患者术中和术后并发症发生率大大下降。

综上所述，LRH能否降低手术并发症无统一结论，这可能跟研究者对并发症的定义以及手术经验高低不同有关，例如，因不同报道关于尿潴留的定义不同，不同研究间尿潴留的发生率难以比较，不同级别的手术医师术中损伤血管、输尿管的概率也不同，故需要更多的高质量研究来证实。

2.3 远期预后 Nam等［7］报道了LRH组的复发风险不比ORH组的高，即使在肿瘤直径大于2 cm的患者LRH组复发风险或死亡风险也不比ORH组高。Nam等［7］、Van de Lande等［4］还一致报道即使随访5年，LRH和ORH组的无复发生存率差异无统计学意义。最近多数研究来看，LRH和ORH的无病生存率差异无统计学意义，与之前的报道结论相同，在腹腔镜手术的安全性方面给予了重要临床证据的支持，但因多数研究中患者的肿瘤分期并非一致，仍需要更多肿瘤大小、分期等相似的研究来进一步证明这一结论。

3 腹腔镜辅助阴道式根治性子宫切除术与开腹手术的比较

Mehra等［10］发现阴道根治性子宫切除术与腹腔镜盆腔淋巴清扫术是可行的，病死率方面是安全的，并具有低发病率，但并发症多。Maestri等比较了经阴道根治性子宫切除术后腹膜外或腹腔镜的淋巴结清扫，发现平均切除淋巴结的数量上其与腹膜外组相差不大。Naik等［11］认为LARVH手术有短期好处，但LARVH根治性不如RAH彻底，需要严格的选择患者和限制于较小的肿瘤。Steed等［12］均认为LARVH在早期宫颈癌是合适的RAH替代品，有良好的安全性，术后恢复时间更短、生存结果类似。

就目前研究来看，自从有了腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，阴道式根治性子宫切除术在可行性、术后恢复及短期生存结果方面有优势，但在手术并发症、手术彻底性及远期预后方面还不尽令人满意。

4 机器人辅助的宫颈癌根治术

2006年Sert和Abeler［13］报道了IB1期宫颈癌在daVinci机器人系统辅助下完成腹腔镜根治性子官切除术，效果甚好。最近，Tinelli等［14］报道机器人辅助的根治性子宫切除术平均手术时间比LRH短（P＜0.05），平均失血量、住院天数、复发率两者差异无统计学意义。Boggess等［15］、Ko等［16］均报道机器人辅助的根治性子宫切除术较ORH术中出血少、手术时间短、淋巴结清扫数多，术后并发症的发生率两者差异无统计学意义。Kruijdenberg等［17］研究结果也显示，机器人辅助手术和LRH是同样足够和可行的。Magrina等［18］发现机器人辅助的根治性子宫切除术与ORH操作时间比腹腔镜短，失血量、失血率和住院时间腹腔镜和机器人比开腹明显减少。

目前研究认为机器人手术是一种很有前途的新的手术方法，值得进一步研究。但机器人手术造价高，患者花费大，对医师要求高。若结合住院时间的缩短来降低这个重要部分的成本尚且具有一定可行性，且其适应证和远期疗效尚需要大量病例进行总结。

5 保留生育功能的宫颈癌腹腔镜手术

根治性子宫颈切除术，于1994年由法国Dargent等提出。刘开江等［19］发现对于希望保留生育功能的早期宫颈癌患者，腹腔镜保留生育的根治性切除术和淋巴结清扫术是可行的。Kim 等［20］、Burnett等［21］也认为阴道根治性宫颈切除术及盆腔淋巴清扫术可保留患者生育能力，且复发率低。

目前，国内外已有有关宫颈根治术有效性及安全性评价的报道，多数学者认为它能达到与传统宫颈癌根治术同样的效果，保留了生育能力，为渴望生育的早期宫颈癌患者开辟了一条新的治疗途径，但关键要注意手术适应证的把握。国外已有学者提出更保守、手术范围更小的针对早期宫颈癌的保留生育功能手术。对符合手术指征FIG0分期IA2～IB1期，区域淋巴结无转移）者，仅行宫颈大锥切或单纯宫颈切除术治疗，其疗效需待大样本量的临床研究进一步探讨。

6 腹腔镜保留神经功能的宫颈癌手术

Park等［22］发现腹腔镜神经保留根治性子宫切除术（NSRH）治疗FIGO（国际妇产科联盟）IB期宫颈癌与开腹的NSRH相比膀胱功能恢复早，不影响根治性手术，但更易发生泌尿系统并发症，且手术时间长、失血多。Liang等［23］报道了一种筋膜间隙的解剖技术来保留骨盆内脏神经，平均手术时间、失血量上腹腔镜NSRH并不处于劣势，残余尿量少于50 mL腹腔镜NSRH组手术时间更短（P＜0.05），膀胱功能恢复0～1级的在腹腔镜NSRH组更多，平均随访22.3个月（5～42个月），并没有患者有复发或转移。

Kockel等提出保留神经概念，现逐渐发展为不仅保留韧带的部分神经及神经丛，而且还尽量保留盆腔自主神经和神经丛。腹腔镜下神经保留技术（如保留下腹下神经）可降低膀胱损伤和对排便功能影响。目前最新研究认为该技术是安全、可行的，容易被人们接受，排尿能恢复满意。但关于是否会降低肿瘤切除的彻底性，以及对患者复发率与生存率等方面的影响需要更多前瞻性随机研究来证实。

7 腹腔镜在局部晚期宫颈癌中的应用

宫颈癌每年在全世界大约有500 000新病例，其中大部分被发现时已是局部晚期。最近有各方面研究报道了腹腔镜在局部晚期宫颈癌的研究结果。Ramirez等［24］研究发现腹膜外腹腔镜主动脉旁淋巴结清扫术是安全、可行的，且局部晚期宫颈癌患者的手术分期应在计划放疗和化疗前考虑。Zanvettor等［25］报道通过腹腔镜外科分期可以更好地确定淋巴结状态，而使局部晚期宫颈癌的患者有更合适的辅助治疗。Hong等［26］报道腹腔镜外科分期指导下的放射治疗在局部晚期宫颈癌上并没有表现出生存受益，尽管RT基于不准确的影像学结果，需要进一步研究找寻新的方法来克服这种不准确和改善生存的结果。

鉴于目前研究，可看到腹腔镜在治疗局部晚期宫颈癌方面的可能性。而腹腔镜外科分期对局部晚期宫颈癌患者生存方面的好处尚有争议，需大量的临床研究资料来证明。

8 小 结

总之，大多数研究发现腹腔镜宫颈癌根治术与开腹宫颈癌根治术相比有失血量更少、住院时间更短和胃肠功能恢复更快的特点。腹腔镜辅助阴道式子宫切除术具有安全、可行、术后恢复快的优势，生存结果也与开腹类似，但需严格选择患者和限制于较小的肿瘤。机器人技术比开腹手术行根治性子宫切除更可取，但手术造价高，花费大，且需进一步的前瞻性研究来确定手术的普遍性和肿瘤学成果。根治性宫颈切除术有较好的疗效和保留生育功能的能力，其有严格的入选标准，对手术医生的技术及经验要求都较高。腹腔镜在治疗局部晚期宫颈癌方面具有可能性，但腹腔镜外科分期对局部晚期宫颈癌患者生存方面的好处尚有争议，需更多的前瞻性随机多中心研究来证明。

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