后腹腔镜手术与开放手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤疗效比较

宋志强，李然伟，张 明，刘禄成，魏 巍

(吉林大学第二医院泌尿外科，吉林 长春 130041)

肾上腺嗜铬细胞瘤在肾上腺疾病中较少见，唯一有效的治疗方法是手术切除。由于肾上腺嗜铬细胞瘤特殊的解剖部位且具有释放儿茶酚胺的功能，故手术风险较大。对于近年来泌尿外科技术领域重要发展之一的后腹腔镜技术，是否也能应用于治疗肾上腺嗜铬细胞瘤，一直存在争议。2008年1月—2010年12月本科开展后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术23例，同期开展肾上腺嗜铬细胞瘤开放手术25例，现将两者对比研究，从手术创伤、并发症及临床疗效等方面评价后腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择单侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者48例，按患者意愿和手术者经验分别选择后腹腔镜手术或开放手术。后腹腔镜组23例，男性13例，女性10例；年龄28～62岁；左侧12例，右侧11例；肿瘤直径1.5～4.0 cm。临床症状表现为高血压者20例，无症状者3例；24 h尿香草扁桃酸高于正常者20例，正常者3例。开放手术组25例，男性16例，女性9例；年龄32～67岁；左侧14例，右侧11例；肿瘤直径2.0～5.5 cm；临床症状表现为高血压者21例，无症状者4例；24 h尿香草扁桃酸高于正常者19例，正常者6例。2组患者术前均由CT或MRI定位诊断。

1.2 治疗方法①并发高血压症状者术前降压治疗5～7 d，每次口服肾上腺能受体阻滞剂酚苄明5～30 mg，每日3次，心率>100 min-1者加口服心得安控制心率。②术前2 d开始扩容，给予静点5%葡萄糖和10%葡萄糖各500 mL，术前1 d根据患者情况给予胶体液或输血500～1 000 mL。③采用气管插管全身麻醉，常规桡动脉及颈内静脉插管监测动脉压及中心静脉压，术中备硝普钠、肾上腺素及去甲肾上腺素等血管活性药物，根据术中血压变化酌情应用。④后腹腔镜组患者取健侧卧位，腰部垫高，腋中线髂嵴上一横指取2 cm皮肤切口，血管钳分离肌层及腰背筋膜进入后腹腔，置入自制水囊，注水或空气400～500 mL，充分扩张后腹腔间隙后，放水(或气体)取出水囊。取腋前线十二肋缘下2 cm及腋后线十二肋缘下2 cm，手指引导下穿刺。于穿刺点分别置入套管针并妥善固定后检查气腹是否严密。准备就绪后，在成像系统监控下，超声刀沿腰大肌向头端打开肾周筋膜，上至膈肌，肥胖者可清理部分腹膜后脂肪以扩大手术空间，分离肾上极内侧缘，暴露肾上腺区，寻找并分离肿瘤，找到肾上腺中央静脉，钛夹或Hem-o-lok处理肾上腺中央静脉，切除肿瘤并装入标本袋中取出，术后置引流管一根，拔除套管针，缝合切口。⑤开放手术组取腰部11肋间切口，手术操作均按传统开放手术方式进行。

1.3 观察指标①手术创伤相关指标：手术时间、术中出血量及术中血压控制等；②术中高血压:以术中收缩压≥160 mmHg为标准；③住院时间及术后并发症发生情况等。

2 结 果

2组患者手术均获成功，患者术前充分准备后，术中血压均得到有效控制。后腹腔镜组患者手术时间为(60±25)min，开放手术组为(100±40) min，后腹腔镜组手术时间较开放手术组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)；后腹腔镜组患者术中出血量(42±16) mL，开放组为(156±45)mL，后腹腔镜组术中出血量明显少于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.01)；后腹腔镜组患者术中血压为(160±10) mmHg，开放手术组为(165±55) mmHg，后腹腔镜组术中血压明显低于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.01)；后腹腔镜组患者住院时间为(5.2±1.2) d，开放手术组为(7.4±1.6) d，后腹腔镜组患者住院时间较开放手术组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。术中及术后2组均无并发症发生。所有标本术后病理检查均证实为肾上腺嗜铬细胞瘤。术后随访时间6～ 48个月，患者血压均恢复正常，临床症状消失，复查超声和(或)CT均未见肿瘤复发。

3 讨 论

肾上腺嗜铬细胞瘤病变多位于肾上腺髓质，其临床表现变化多端，主要表现为持续性或阵发性高血压，常伴头痛、颜面潮红、多汗、心悸等症状，严重者可出现奔马律、心力衰竭、肺水肿、脑出血猝死等，少数患者亦可无症状。其唯一有效的根治方法是手术切除。肾上腺嗜铬细胞瘤与重要脏器、下腔静脉等毗邻，血运丰富，具有分泌儿茶酚胺的功能，刺激瘤体可导致儿茶酚胺释放入血，引起血压剧烈波动，手术难度大。随着腹腔镜手术在泌尿外科的广泛应用，肾上腺腹腔镜技术已成为治疗肾上腺良性疾病的金标准[1-2]，其具有手术创伤小、出血少、术后恢复快等优点，自1992年Gagner等[3]首次报道腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤以来，该技术已不断推广和应用。但对于肾上腺嗜铬细胞瘤的外科治疗，采用腹腔镜技术是否可行却存有一定争议[4-5]，主要考虑气腹压力及术中操作刺激嗜铬细胞瘤导致大量儿茶酚胺入血，引起血压剧烈波动，诱发心脑血管意外等病变[6]。另外，由于肾上腺嗜铬细胞瘤的解剖特点，手术操作难度大，耗时长，术中操作不当易造成副损伤，增加手术的危险性。随着腹腔镜手术技术水平的完善，围手术期血压监控水平的加强及麻醉技术水平的提高，腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术的安全性及有效性正逐步得到认可，并日益显示其优势。本组临床病例显示：腹腔镜手术除了创伤小、恢复快、手术瘢痕小、更美观等微创优势外，在手术时间、术中出血量、术中血压控制、住院时间等方面均优于开放手术，2种手术术后并发症无明显差异。本文作者认为腹腔镜手术应用于肾上腺嗜铬细胞瘤的治疗安全可行，且优于开放手术。

肾上腺嗜铬细胞瘤可分泌大量儿茶酚胺，患者术前多存在高血压、心动过速、低血容量等情况，麻醉或手术中易导致患者血压、心率发生剧烈波动，因此术前诊断明确，严格控制血压，充分扩容，积极纠正心律失常、潜在心脏疾病等为手术安全且成功的保证。术中麻醉医师的配合也很关键，麻醉药物尽量避免引起儿茶酚胺的释放，术中严密观察患者血流动力学改变，分离触碰肿瘤时，观察血压波动，若血压升高明显，可用硝普钠控制性降压，肿瘤切除后若血压骤降可输注去甲肾上腺素。腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术操作要求精细、轻柔，适于熟练掌握腹腔镜技术的医师操作，初学者不建议实施。因肾上腺特殊解剖特点，术中对于相对容易暴露的较小瘤体，可尽早分离并结扎肾上腺中央静脉，以减小儿茶酚胺释放入血引起的血压波动及减少肾上腺危象的发生[4-6]，对于瘤体较大、与周围组织粘连致肾上腺中央静脉难以暴露时，可先于肾上腺周围脂肪层内进行游离，这样可尽量避免直接钳夹肾上腺组织或瘤体，无需预先寻找结扎肾上腺中央静脉也能安全切除肿瘤。另外右肾上腺中央静脉短且直接汇入下腔静脉，术中应注意其解剖特点谨慎操作，避免损伤。对于术中出血明显或术区视野不清、解剖关系不明的肿瘤应及早改为开放手术，以确保患者安全、手术成功。另外，有一定数量的肾上腺嗜铬细胞瘤异位于肾门、腔静脉旁、腹主动脉旁等部位，术前应仔细阅片判定肿瘤的具体位置及毗邻关系，可减少术中找寻肿瘤及肾上腺血管花费的时间，也可避免盲目刺激瘤体，影响术中血压。

在应用腹腔镜技术切除肾上腺嗜铬细胞瘤时，有2种径路可选择，即经腹腔及后腹腔。国外同行多采用经腹腔径路，其优势在于可以获得更大的操作空间，较好的解剖标志，可较早游离并结扎肾上腺中央静脉；缺点是肾上腺位置较深，需要器械牵拉周围脏器，对腹腔干扰大，术后胃肠功能恢复慢。后腹腔镜入路可避免腹腔刺激和肠管损伤，更直接分离肾上腺从而缩短手术时间，减少对肾上腺组织及瘤体的刺激，且泌尿外科医师熟悉后腹腔解剖标志[7]，术者可以借鉴开放手术的经验操作，故本文作者认为后腹腔径路更具优势。

有学者[8]认为：腹腔镜手术适合应用于直径< 6 cm的肾上腺嗜铬细胞瘤，肿瘤直径≥6 cm者恶变机率增加，瘤体较大时血运相应丰富，与周围组织分界不清，可与大血管黏连严重，游离操作困难,手术难度加大。近年来，随着腹腔镜技术的发展、器械的更新及术者经验的积累，利用腹腔镜技术切除大体积肾上腺嗜铬细胞瘤的报道也日趋增多。国外的Castillo等[9]回顾性分析了227例经腹腔的腹腔镜肾上腺切除术并认为有经验的腹腔镜医师切除直径> 8 cm的肾上腺肿瘤是安全的。国内卢剑等[10]回顾性分析53例经后腹腔镜途径行肾上腺肿瘤切除病例的临床资料(其中直径≥6 cm的13例)，认为腹腔镜经验丰富的医师可以安全地应用后腹腔镜途径切除最大直径为6 cm以上的复杂肾上腺肿瘤。张楠等[11]报道12例后腹腔镜较大(直径≥6 cm) 肾上腺肿瘤切除术的可行性及安全性，认为术前充分准备、术中精细操作，在精良的腹腔镜器械支持下，实施后腹腔镜较大肾上腺肿瘤切除术是安全可行的。本文作者认为：尽管肿瘤直径≥6 cm者恶变机率增加，术区亦可能有复杂的解剖关系，但通过术前仔细阅片以判定肿瘤的具体位置及毗邻关系，明确肿瘤周围有无局部浸润，被膜是否完整光滑，与邻近组织器官有无黏连等情况，选取合适病例，术中操作精细、轻柔，充分游离清除肾上腺周围脂肪扩大手术空间，较大肾上腺嗜铬细胞瘤对腹腔镜手术经验丰富者并非绝对禁忌证。

综上所述，只要术前诊断明确，手术适应证选择合理，术前准备充分，在熟练掌握腹腔镜技术的泌尿外科医师操作下，后腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤是安全、可行的。

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