住院医生如何进行临床教学

黄晓明，沙 悦，王 玉，曾学军*，潘 慧

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.普通内科;2.内分泌科，北京 100730)

医生和教师自古以来就有着密不可分的关系。国际医学教育专门委员会(Institute for International Medical Education，IIME)制定的全球医学教育基本要求也把教学能力作为医学毕业生应具备的能力之一［1］。教学医院的住院医生是临床教学的重要组成部分，担负医学生见习和实习阶段的大量床旁教学工作，他们的教学热情和能力是医学院校临床教学质量的保证［2］。

1 住院医生为什么要参与临床教学

在教学医院的病房中，住院医生同时承担着多种角色:他是一个医生，为患者提供医疗服务;他是接受培训的学生，在临床工作中需要不断学习提高;他也是临床教师，有带教医学生(实习医生与见习医生)的职责。这三者相辅相成，缺一不可。在病房的教学链中，住院医生处于重要的中间环节，是医学生和上级医生之间的桥梁。住院医生在临床实践及上级医生的督导教学中提高自身综合素质，又通过有效的教学及自身榜样作用影响医学生。所谓“教学相长”，住院医生在教学医学生过程中，不仅能进一步提高自身的教学能力，又能不断发现并弥补自身的知识缺陷，以求进一步的提高。

2 临床教学应该教什么

现代医学教育强调“做中学(learning by doing)”，也就是在临床实践中学习［3－5］。临床教学的重点和课堂教学有所不同，住院医生在病房应注意以下几方面的教学。

2.1 训练临床基本技能

扎实的临床基本功是一名优秀临床医生的基础。临床医学不仅是科学，更是一门艺术。亲切的病史采集，视触叩听全面查体最能诠释医学之美，也会在第一时间带给患者巨大的信心和安慰，这是高科技检查手段无法替代的。很多疾病通过简单的问诊查体即可诊断，并不需要进行复杂昂贵的检查。对于复杂疑难的疾病，病史和体检即使不能明确诊断，也可帮助临床医师形成初步印象，缩小鉴别诊断范围。在此基础上再进行针对性的辅助检查，可以收到事半功倍的效果。所以住院医生尤其应该重视问诊查体等临床基本技能的教学。而且问诊查体是最适合在床旁教学的项目，每一次收新患者、每一次床旁巡视患者都是最好的教学机会。住院医生可以从亲自演示到结合讲解到督导学生进行，逐步达到训练学生临床基本技能的目的。

2.2 培养良好临床习惯

在病房，住院医生如何在繁重而琐碎的工作中做到忙而不乱、精确高效，良好的临床习惯是关键。比如每天早晨看患者之前先简单查看一下夜班护士的护理记录，了解你的患者前一天晚上发生了什么，这样可以使早晨查房的时间更高效;每天查房后列一个任务清单，按照任务的轻重缓急统筹安排时间，这样可以事半功倍;每天下班前简单回想一下一天的工作，检查一下每个患者的医嘱，为第2天的工作做一个简单的计划;夜班前巡视整个病房，和每个患者简单聊聊天，及时发现潜在的危险并对值班的工作量有一个事先估计等。著名心理学家威廉詹姆士［4］说过:“播下一个行动，你将收获一种习惯，播下一种习惯，你将收获一种性格，播下一种性格，你将收获一种命运”。行为形成习惯，好的习惯会让你终身受益，把好的工作习惯传授给学生，也会让医学生受益匪浅。

2.3 重视医患沟通

沟通能力是医生必须具备的重要能力，而这往往是医学生最欠缺的最需要在临床实践的能力。住院医生在注重培养自身医患沟通技巧的同时，也要让医学生意识到良好的沟通有时比医疗水平更重要。有些住院医生习惯自己和患者或家属谈话沟通，让学生去忙别的事，他们觉得让学生跟着自己谈病情对学生是浪费时间。其实不然，对学生来说，多看多听是学习沟通技巧最好的方法。在平时工作中，你可以带着你的学生多和患者聊天沟通，通过医生与患者充分交流，患者会对医生产生由衷的信任。得到患者的信任，是建立良好医患关系的前提。美国医学教育家威廉姆奥斯勒(William Osler)［3］曾经说过“在床旁与患者交流永远不是浪费时间(You never waste a minute at bedside listening to a patient!)”，多花点时间在交流上，实在是事半功倍的事情。

2.4 传授职业精神

职业精神的教学仅仅依靠理论说教是不够的，榜样学习(role model)是传授职业精神的最佳方法［3］。态度决定结果，有的人以热情拥抱的态度迎接职业，有的人则以冷漠无聊的态度迎接职业，其结果是，前者把职业当成是亲爱的永久伴侣，从中获益;后者则只是得到烦恼，甚至是伤痛。只有乐业，人才能从工作中得到精神享受。作为住院医生必须记住，在学生面前你永远站在舞台上(You are always on the stage.)，你的一言一行都会被学生看在眼里。你对工作的热情、对职业的负责态度会激发学生学习的兴趣，对他们产生有益的影响。

3 临床教学技巧

没有学不好的学生，只有不会教的老师。了解一些临床教学的技巧会增加住院医生对教学的兴趣，提高教学质量。

3.1 和学生建立平等关系

根据成人学习理论的效果法则“人们在愉悦舒适的环境中学习效果最佳”，一种非正式、无威胁的环境更能使学习者感到安全舒适［3］。住院医生要尊重医学生，给医学生机会，允许学生发表自己的意见，而不是一味地指挥学生干这干那。比如每天查完房后，住院医生可以和学生一起商议讨论今天需要处理解决的问题，分配任务，每人各做一些，晚上再和学生总结一天的工作，对做得好的鼓励表扬，不足之处批评指正，营造一种平等和谐的师生关系。

3.2 多进行“苏格拉底式提问”教学

古希腊著名哲学家、教育家苏格拉底用“提问”方式进行教育活动［3］。他并不把知识直接教给别人，而是指出问题所在，并一步步引导学生自己得出正确的结论。苏格拉底式教学的优点在于以学习者为中心，保证学生的注意力不被分散，增进学生主动思考的意识。这种提问教学方式尤其适用于临床以病例为基础的学习。比如住院医生和医学生一起新收了一个急性胰腺炎的患者，住院医生可以问学生“这个患者你有什么想法?你认为可以诊断胰腺炎吗?你觉得胰腺炎的病因是什么?胰腺炎常见的病因有哪些?接下来我们应该怎么处理?为什么要做这些处理?……”，通过提问帮助学生构建新旧知识理解的桥梁。

3.3 记住KISS(keep it simple and stupid)原则

临床教学的最大优点在于和实际结合，生动形象。不要试图在床旁脱离患者给学生长篇大论地灌输疾病还没搞清楚的发病机制、实验室进展、最新临床试验等等，这常常会使床旁教学显得枯燥深奥乏味。KISS原则就是“尽量简单”［5］，尽量用简单精炼的语言告诉学生临床问题的要点、难点和处理原则。比如“育龄期妇女急性腹痛伴停经，要警惕宫外孕”、“急诊遇到意识不清的患者不要忘了测血糖”、“有创操作后患者出现心率增快要除外出血的可能”等等。这些结合病例貌视简单的常识会让学生终身难忘。

3.4 勇于说“我不知道”

人最大的智慧便是承认自己的无知。住院医生也是临床新手，经验和学识的欠缺是不可避免的，在临床教学中你难免有被问倒的时候。遇到学生提出的你不清楚的问题，要毫不犹豫地承认“我不知道”，在承认“我不知道”的同时，应对学生能提出这样的问题表示肯定，鼓励医学生自己去查阅书籍文献，寻找答案。如果有了满意的结果，可以让医学生们给我们讲课，这既弥补了我们的知识缺陷，更激发了学生的学习兴趣，提供他们展示个人能力的机会，真正体现“教学相长”。

3.5 主动评价和反馈

评价和反馈是教学的重要组成部分。住院医生在平常的教学活动中应该主动寻求评价和反馈，你可以随时“考一考”你的学生，看他们掌握知识的情况，也可以常常征求学生的意见，看看你自己可以在哪些地方做得更好。建议在每个学生离开你之前，面对面地和学生聊一聊各自的进步和不足，也可以采用邮件等方式说一说当面不好意思说的话。

住院医师是临床教学中不可缺少、不可替代的角色，是实习医师、见习医师最直接、最密切的老师。住院医师通过对医学生的带教，不断提高自己的教学意识和教学能力，为将来成为具有较高教学水平的主治医师打下基础。

［1］Busari JO，Scherpbier AJJA.Why residents should teach:A literature review［J］.J Postgrad Med，2004，50:205 －210.

［2］Morrison EH，Friedland JA，Boker J，et al.Residents-asteachers training in U.S.residency programs and offices of graduate medical education［J］.Acad Med，2001，76:1 －4.

［3］Ramani S.Twelve tips to improve bedside teaching［J］.Med Teach，2003，25:112 －115.

［4］Irby DM.What clinical teachers in medicine need to know［J］.Acad Med，1994，69:333 －342.

［5］Irby DM.Three exemplary models of case-based teaching［J］.Acad Med，1994，69:947 －953.