程吉金,郑灿华
(山东东平县第一人民医院,山东 东平 271506)
股骨头坏死(ONFH)是骨科较为常见的顽症,其病终可累及整个髋关节,使关节功能丧失,病残率很高。本病治疗方法较多,非手术治疗效果不确定,而手术治疗发展较快,取得了一定的效果。2008-2010年,我院采用髓心减压加臭氧灌注治疗早期股骨头坏死26例31 髋,疗效显著,现总结资料如下。
1.1 一般资料 本组患者共26例31 髋,临床症状均较典型,均属ARCO(association research circulation osseous,国际骨循环学会)分期中的Ⅰ、Ⅱ期。其中Ⅰ期4例4 髋,Ⅱ期24例27 髋,有2例一侧为Ⅰ期,另一侧为Ⅱ期。该组患者中,男21例,女5例,年龄36~50岁,平均44.5岁。
1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉,患者仰卧在手术台上,患髋外展稍内旋,皮肤外标出股骨头位置,在大粗隆下3 cm 处做一2 cm 长的切口,采用3.5 mm钻头,在X 线透视引导下,经大粗隆下,相当于小粗隆上缘水平,穿入骨皮质,沿股骨颈向坏死区推进直达软骨下骨,但不宜穿透关节软骨面。对较小坏死病灶可改变方向钻2个孔,对中等大小的坏死病灶可在不同方向钻3个孔。退出钻头,沿骨道插入细长穿刺针,推注生理盐水冲洗坏死病灶区,然后推注浓度40 ug/ml 的臭氧约10 ml。臭氧所达区域在透视下亮度变暗,根据臭氧弥散区域大小决定其推注量,以臭氧弥散整个股骨头为适宜。退出穿刺针,放置引流条,缝合切口。在髂前上棘、耻骨结节连线中点,腹股沟韧带下2 cm,股动脉外侧垂直插入穿刺针达关节腔,缓慢注入浓度30 ug/ml 的臭氧20 ml(如回抽有关节积液,则将积液抽出后再注入臭氧),出针后局部加压3~5 min,敷上创可贴保护穿刺点。
术后预防性应用抗生素3 d,术后2 d 拔引流条,10 d 拆线。术后用拐杖保护,以约50%的体重负重行走5~6周。如为双髋同时手术,则应使用双拐4点步态行走,5~6周后,依患者耐受程度可完全负重,但在12个月内防止高撞击力负重(如跪、跳)。如术后10~12个月无放射线片上塌陷证据,则可恢复各种活动。
1.3 疗效评定标准 根据全国首届骨坏死交流会拟订的100分标准,将术前、术后进行比较,分为疼痛25分,功能18分,关节活动度17分,X 线片评价40分。优≥90分;良75~89分;可60~74分;差<60分。
1.4 结 果 本组26例31 髋获得1~3年随访,其中优20例24 髋,良3例4 髋,可2例2 髋,差1例1髋,优良率90.3%。
股骨头坏死是一种致残率很高的疾病,在美国和日本等国均列为尚未解决或难治性疾病。我国确切的股骨头坏死发生率尚无统计,但根据美国和日本的资料推测,我国的股骨头坏死人数在500 万~750万,每年新发病例在7.5 万~15 万。实际数字可能更高,因为我国滥用皮质类固醇普遍,酗酒较严重,而这两种现象正是我国非创伤性股骨头坏死的主要原因。非创伤性股骨头坏死多累及中青年且常为双髋患病。根据对此病自然病程的研究,若未经有效治疗,80%以上的股骨头坏死将会在1~4年内进展到股骨头塌陷而使关节损毁[1],多数患者不得不行人工关节置换,有的患者一生可能要面临置换2 次或更多,此将会给社会和患者带来沉重的经济和心理负担。因此,寻求有效的保存患者自身股骨头的治疗势在必行。
股骨头缺血性坏死的发病基础是股骨头内高压,而引起骨内高压的主要因素是骨内静脉淤滞。骨内压升高后导致动脉血管痉挛,血流量减少,组织缺血缺氧,渗出增加,致使骨腔内容物增多,进一步加重骨内微循环障碍,如此形成恶性循环,使得股骨头坏死逐渐加重[2],因此,治疗股骨头内高压的同时应治疗骨内静脉淤滞。大粗隆下经皮质骨钻孔至股骨头下,使股骨头、颈部与皮质外形成交通,打开了致密带的包围,将囊变坏死区积血引出,使骨内压降低,减少外周阻力,增加股骨头的血流量,同时使代谢产物及时排出,减轻了疼痛,增加了关节活动度。臭氧作为古老而奇特的二十一世纪“新药”,逐渐为越来越多的中国医师了解、接受和青睐,并日益渗透到越来越多的临床医学领域。臭氧具有瞬间强氧化性,注射后就还原成氧,增加了血液氧浓度,使股骨头供血更加改善;臭氧通过改变关节腔内及滑膜内的内环境,打断关节软骨损伤的恶性循环,促进关节软骨的修复再生,延缓关节退行速度[3],股骨头塌陷时间亦得以延缓;另外臭氧可以直接作用于神经末梢,达到镇痛的效果。从以上分析得知,髓心减压、臭氧灌注都可应用于早期股骨头坏死的治疗,这在国内外文献上都有报道,但可能由于这两种操作方式所属学科不同,髓心减压联合臭氧灌注治疗早期股骨头坏死到目前为止还鲜有报道。这两种操作方式的联合应用,效果优于两种方式中的任何一种。
手术注意事项:①严格把握手术适应证,这是保证疗效的关键。髓芯减压手术效果与致病因素、坏死范围、部位、面积和ARCO分期密切相关,Fyoon 等[4]通过对39个髋关节手术效果进行回顾性研究,也证明骨坏死的大小及位置是影响髓芯减压术效果的最重要因素。髓芯减压术对于小面积的骨坏死效果更好。在致病因素方面,激素性股骨头坏死的治疗效果较差。该术式适用于ARCO分期中的Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死,Ⅲ期慎用,合并有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及髋关节发育不良者禁用。②用直径3.5 mm 的细钻头多处钻孔,能使临床疗效提高,特别是股骨头塌陷率明显降低,Kim 在2003年ARCO年会上报道一组随访3年的结果,采用细钻头多处钻孔,塌陷率为14.3%,远低于传统粗的套筒45%的塌陷率[5]。③骨孔避免突破股骨头软骨。
由于本组股骨头坏死的病例有限,随访时间较短,远期疗效有待进一步观察。
[1]邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009.914.
[2]郑和森,彭彦,王立全.股骨头钻孔药物灌注治疗股骨头坏死[J].临床骨科杂志,2000,3(3):220.
[3]任芹,赵序利,万燕杰.医用臭氧治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].实用疼痛学杂志,2006,2(2):67~69.
[4]Fyoon TR,Song EK,Rowe SM,et al.Failure after core decompression in osteonecrosis of the femoral head[J].Int Orthop,2001,24(6):316-318.
[5]邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009.916.