临床路径在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊抢救中的应用

陈玉兰，吴洁华，胡 敏

（南昌大学第二附属医院急诊科，南昌 330006）

对于急性ST段抬高心肌梗死患者而言，尽早实施心肌再灌注对于挽救心肌和降低病死率至关重要［1］。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗已成为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的首选再灌注方法。但前提是患者就诊至球囊扩张时间应控制在90min之内［1］。以往临床实践中，多数STEMI患者从入急诊室至实施直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的抢救过程较繁琐，不利于争取抢救时机。2009年12月至2010年12月，南昌大学第二附属医院急诊科对急性心肌梗死患者施行临床路径管理，并将临床路径的概念引入到急性心肌梗死患者的急诊抢救治疗中，取得较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科进行抢救的STEMI患者60例，均符合STEMI诊断标准［2］。其中前间壁心肌梗死24例，广泛前壁心肌梗死21例，下壁心肌梗死15例；发病至入院的时间为0.5～11 h。将60例患者按随机数字表法分为2组，每组30例。接受临床路径护理的患者为观察组，男22例，女8例，年龄36～87岁，平均（58.1±3.1）岁。未能进入临床路径的患者为对照组，男 23 例，女 7 例，年龄 37～85 岁，平均（57.6±2.9）岁。2组患者性别、年龄、发病至入院时间、梗死部位、心功能分级等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 STEM I的诊断依据

1）持续剧烈胸痛＞30min，且含服硝酸甘油不能缓解；2）相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mV；3）心肌损伤标记物异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

1.3 方法

对照组按常规医嘱、急性心肌梗死护理常规进行护理，沿用传统的治疗模式。患者进入抢救室后，采用卧床休息、高流量给氧，根据医嘱有效止痛、镇静，心电、血压监护，做好基础护理、观察病情等。在治疗、护理、检查项目等方面不做统一规定。观察组按中华人民共和国卫生部颁发的急性ST段抬高型心肌梗死临床路径［卫办医政发（2009）111号］实施治疗和护理，本实施过程贯穿于整个住院期间，可以分为9个阶段。每一阶段均有主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异记录、护士签名、医师签名等为主要内容的观察表。其中急诊科分3个阶段，主要护理工作如下。

1）到达急诊科 0～10 min：建立静脉通路，给予吸氧；实施重症监护、做好除颤准备；配合急救治疗；静脉抽血准备，完成护理记录；指导家属完成急诊挂号、交费和办理入院手续等工作。

2）到达急诊科11～30 min：按急性心肌梗死常护理，完成护理记录；特级护理；观察并记录溶栓过程中的病情变化及救治过程；配合监护和急救治疗；配合急诊PCI术前准备；做好急诊PCI患者转运准备。

3）到达急诊科31～90 min：急性心肌梗死护理常规；特级护理，完成护理记录；配合溶栓治疗监护、急救和记录；配合直接PCI观察、监护、急救和记录；做好转运回CCU的准备。

观察组患者自入抢救室开始就进入临床路径，采用制订好的临床路径护理程序进行护理。值班护士根据患者的不同情况，按照临床路径针对性地进行综合护理。已执行的在临床路径护理表上打“√”，未执行的不填写。

1.4 观察指标

观察2组患者再灌注治疗术前的抢救时间。

1.5 统计学方法

应用SPSS 15.0软件对数据进行统计分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者从接诊到进入心脏介入室进行静脉溶栓开始时间及直接冠状动脉介入治疗的术前抢救时间均较对照组明显缩短。见表1。

表1 2组患者术前急诊抢救时间的比较±s，t/m in

表1 2组患者术前急诊抢救时间的比较±s，t/m in

*P＜0.05与对照组比较。

组别 n 最长抢救时间 最短抢救时间 平均抢救时间对照组 30 77.8±2.3 29.2±1.1 53.6±2.5观察组 30 56.6±3.3* 18.8±1.2* 36.2±3.6*

3 讨论

近年来我国急性心肌梗死的发病率一直呈明显上升趋势，已接近国际上的平均水平。对于STEMI患者的治疗关键是尽早、充分、持续地开通梗死部位的相关血管，挽救濒死的心肌，防止远期左室重构的发生，降低病死率，改善左心功能［1］。介入治疗的成功率主要取决于患者到达急诊室至开始首次球囊扩张的时间［1］。随着介入至发病时间的延长，病死率相应增加。所以在急诊抢救治疗中，尽量缩短就诊至再灌注治疗的时间，尽早开通梗死的相关动脉就是治疗的关键。AMI抢救强调“时间就是心肌，时间就是生命”的治疗理念，急诊PCI目标是患者door to balloon 时间控制在 90min 之内［3］。

临床路径是指由医生、护士和其他人员对特定的诊断和手术作出最适当的、有顺序的和有时间性的医护计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量［4］。国外十几年的实践证明：临床路径的实施，对于缩短患者平均住院日、限制医疗费用增长、规范诊疗护理手段、加强医护合作、提高患者满意度等方面都能起到积极作用［5］。

应用临床路径，改变了传统的护理方法，规范了诊疗护理程序，加强医护合作，护士不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后再进行护理，而是有序、有计划、有预见性地进行护理。在进行抢救的同时，护士对患者的治疗、护理计划做到心中有数，迅速而准确地为患者实施各项有效的抢救措施，赢得了再灌注治疗的时间；同时还可以训练新的护理人员，使之在短期内掌握医护规范和诊疗流程，提高了工作主动性，减少差错事故的发生，从而避免了由于少数低年资护士，业务水平低、经验不足而造成的遗漏和疏忽，增强了护理人员的工作责任感和服务质量，有效地提高了护理质量，同时也赢得了患者及家属的信任，提高了对护理工作的满意度。

综上所述，临床路径的开展对于规范护理工作流程、提高工作效率、保证护理质量等方面有很大的作用，并提供了新的医疗管理模式。通过引入临床路径，可以发挥医疗、护理的优势互补，在保证医疗质量的同时更好地创造经济效益，达到社会效益与经济效益双丰收［6］。与此同时，对急诊科的护士提出了更高更新的要求，应积极参与临床路径的管理，不断学习新知识、新理念、新技术，提高急诊抢救能力、应变能力和各种综合能力，使急性心肌梗死患者真正得到最及时、有效及安全的救护。

［1］ 刘燕青.急诊心脏介入术术前时间的管理［J］.护理研究，2004，18（11）：1940-1941.

［2］ 中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29（12）:710-715.

［3］ 陈冬梅.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI）绿色通道的急救护理［J］.中国现代护理杂志，2009（21）:2068-2068.

［4］ 祝振忠，王海英，程捷.临床路径在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用及效果［J］.中外医疗，2008，27（31）：16-18.

［5］ 市川几惠，杨立群.临床路径在日本的应用［J］.国外医学：护理学分册，2002，21（8）:373-374.

［6］ 王若乔，叶志霞.临床路径研究现况与展望［J］.解放军医院管理杂志，2009，16（2）:125-126.